危重医学课件.doc

《危重医学课件.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重医学课件.doc（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、 本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 危重病医学 Critical care medicine 第一章 绪 论 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 术后ICU 术后 李海波 2006.5.20 概述 二战期间成立的休克治疗室（ unit） 二战期间成立的休克治疗室（shock unit） 20世纪50年代初 世纪50年代初， 20世纪50年代初，多发神经炎流行对病人集中管理 ICU建立1958 建立1958年美国建立了第一个麻醉科领导的具 ICU建立1958年美国建立了第一个麻醉科领导的具 有现代规模的ICU 有现

2、代规模的ICU 20世纪60年代末 世纪60年代末， 20世纪60年代末，一门综合运用现代医学最新监测与 治疗手段、 治疗手段、从整体出发对急性危重病人进行救治的临 床学科危重病医学（critical care medicine）在欧美 床学科危重病医学 medicine） -诞生了。 诞生了。 1970年美国正式成立危重病医学会 1970年美国正式成立危重病医学会 2005年 2005年3月中华医学会重病医学分会在北京成立 危重病医学 Critical care medicine 集中治疗 现代医学最新的监测和治疗手段 整体的原则 麻醉学的发展简史 近代麻醉学的发展经历了三个阶段: 近代麻醉

3、学的发展经历了三个阶段 1.麻醉 医疗技术科室 麻醉 2.临床麻醉学 临床医学三级学科 临床麻醉学 3.麻醉学 3.麻醉学(anesthesiology)或麻醉与危重医学 麻醉学(anesthesiology)或麻醉与危重医学 (anesthesia and critical care) 临床医学二级 学科 麻醉与复苏科(department of anesthesiology 麻醉与复苏科 and resuscitation) 麻醉与危重医学科(department of anesthesia 麻醉与危重医学科 and critical care) 麻醉学与危重病医学 麻醉科医师工作的基本点

4、是对病人生命功能的 监测、维护、支持与调控。 监测、维护、支持与调控。麻醉学的发展与危 重病医学的发展具有不可分割的内在联系。 重病医学的发展具有不可分割的内在联系。 掌握危重病医学的基本理论、 掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本 技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的 重要组成部分。 重要组成部分。 危重病医学临床麻醉学 临床麻醉学 危重病医学 课程特点与学习要求 共同通路（ 共同通路（common path）整体的观点 ） 本教材以危重病症的监测、 本教材以危重病症的监测、诊疗和复苏作为基 本内容。 本内容。 复苏监测 监测诊疗 复苏 监测 诊疗 基本内容 1危重病诊治的共同临床基

5、础，以水、电解 危重病诊治的共同临床基础，以水、 酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。 质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。 2危重病人的临床监测技术与判断。 危重病人的临床监测技术与判断。 危重病人的主要治疗技术。 3危重病人的主要治疗技术。 主要危重病症的病理生理学机制。 4主要危重病症的病理生理学机制。 心肺脑复苏。 5心肺脑复苏。 危重病医学 危重病医学（ 危重病医学（critical care medicine CCM）： ）： 是一门研究危重病症发生、 是一门研究危重病症发生、发展规律与诊治的 科学，在治疗中突出应急治疗措施。 科学，在治疗中突出应急治疗措施。 CCM具有多

6、学科交叉、渗透的特点。 CCM具有多学科交叉、渗透的特点。 具有多学科交叉 广义的CCM包括了急诊医学的内容。 包括了急诊医学的内容。 广义的 包括了急诊医学的内容 急诊医学 急诊医学（ 急诊医学（emergency medicine EM） ： ） 急诊医学涉与范围很广，包括因灾害、 急诊医学涉与范围很广，包括因灾害、意外事故 所致的创伤，中毒以与突发的各种急症。 所致的创伤，中毒以与突发的各种急症。因病人生命 安全面临威胁， 安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅 速有效的反应和采取积极有效的救治措施。 速有效的反应和采取积极有效的救治措施。 急救医学主要指现场急救或初步急救（ ）

7、，是 急救医学主要指现场急救或初步急救（first aid），是 ）， 指在事故现场对病人的初步处理与生命支持。 指在事故现场对病人的初步处理与生命支持。 灾害医学（ ）：主要指自然 灾害医学（disaster medicine，DM）：主要指自然 ， ）： 灾害导致的医学问题。 灾害导致的医学问题。 复苏 复苏（ 复苏（resuscitation） ：在病人心跳呼吸停 ） 止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复 苏。 心肺复苏（ resuscitation， 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR） ） 心肺脑复苏（ 心肺脑复苏（cardiopulm

8、onary cerebral resuscitation，CPCR） ， ） CPCR临床可分三个阶段： 临床可分三个阶段： 临床可分三个阶段 （1）基础生命支持（basic life support，BLS） ）基础生命支持（ ， ） （2）高级生命支持（advanced life support，BLS） ）高级生命支持（ ， ） （3）长期生命支持（prolonged life support，PLS） ）长期生命支持（ ， ） 加强医疗病房 加强医疗病房（ 加强医疗病房（intensive care unit ICU）： ）： 是将危重病人集中管理的病室， 是将危重病人集中管理的病室，

9、配备有专 业医护人员与先进的医疗监测和治疗手段，可 业医护人员与先进的医疗监测和治疗手段， 显著地提高危重病人的治愈率， 显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和 死亡率。 死亡率。 ICU的特点 的特点 （1）病人来自多专科； ）病人来自多专科； （2）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、 ）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、 与时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗； 与时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗； （3）具有先进的治疗手段； ）具有先进的治疗手段； 4）ICU医师与各专科医师的协同诊治 医师与各专科医师的协同诊治； （4）ICU医师与各专科医师的协同诊治； （5）训练有

10、素的护理人员； ）训练有素的护理人员； （6）现代管理模式所带来的高质量和高效率。 ）现代管理模式所带来的高质量和高效率。 因此， 的建立是医院现代化建设的标志， 因此，ICU的建立是医院现代化建设的标志， 的建立是医院现代化建设的标志 也是医院综合水平的体现。 也是医院综合水平的体现。 第二章 创伤后机体反应 创伤后机体反应（ ），亦称创伤 创伤后机体反应（general body response to trauma ），亦称创伤 后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到创伤后 后应激反应（ ）：是指机体受到创伤后 ）： 所出现的以神经内分泌系统反应为

11、主的、 所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列 非特异性适应性反应。 非特异性适应性反应。 全身性炎症反应综合症（ 全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） ， ） 代偿性抗炎反应综合征（ 代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS ） ， SIRSCARS 病理生理学改变 神经内分泌反应 交感-肾上腺髓质系统 交感 肾上腺髓质系统 儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应： 儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应： （1）H

12、R，CO，BP，心肌收缩力增强； ） ， ， ，心肌收缩力增强； （2）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应； ）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应； （3）RR，TV，氧供 ； ） ， ，氧供； （4）促进糖原和脂肪分解，血糖 ，血浆游离脂肪酸 ，为组织、细 ）促进糖原和脂肪分解，血糖，血浆游离脂肪酸，为组织、 胞提供更多的能量物质； 胞提供更多的能量物质； ）、糖皮 （5）增强促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin,ACTH）、糖皮 ）增强促肾上腺皮质激素（ ）、 质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌， 质激素、生长激素、甲状腺素、胰高

13、血糖素和肾素的分泌，抑制 胰岛素分泌。 病理生理学改变 神经内分泌反应 下丘脑-垂体 肾上腺皮质系统 下丘脑 垂体-肾上腺皮质系统 垂体 糖皮质激素的大量分泌， 糖皮质激素的大量分泌，是提高机体在恶劣条件下生 存能力的重要因素，其机制如下： 存能力的重要因素，其机制如下： （1）蛋白质、脂肪分解 ，糖异生 ，血糖 ）蛋白质、脂肪分解，糖异生，血糖保证重要 保证重要 器官的能量供应； 器官的能量供应； （2）改善心血管系统功能； ）改善心血管系统功能； （3）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量； ）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量； （4）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤； ）稳定溶酶

14、体膜，防止或减轻组织损伤； （5）抑制化学介质的合成，减轻炎症反应，减轻组织损 ）抑制化学介质的合成，减轻炎症反应， 伤； （6）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。 ）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。 病理生理学改变 神经内分泌反应 其他激素 1生长激素（growth hormone） 生长激素（ ） 2抗利尿激素（antidiuretic hormone） 抗利尿激素（ ） 3?-内啡肽 内啡肽 4甲状腺素 垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating 垂体促甲状腺激素（ hormone） ） 5胰高血糖素和胰岛素 6肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血管紧张素

15、-醛固酮系统 肾素-血管紧张素 病理生理学改变 免疫系统与炎症 全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） ， 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） ， ） 病理生理学改变 免疫系统与炎症 非特异性防御反应 （1）激活补体系统 ） （2）激活磷脂酶 2 ）激活磷脂酶A （3）激活单核 吞噬细胞 ）激活单核-吞噬细胞 病理生理学改变 免疫系统与炎症 机体对炎症反应的调控 抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以与对 感染的易感性增加，这一现象被称为代偿性抗 感染的

16、易感性增加， 炎 反 应 综 合 征 （ compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS ） ， SIRS SCARS S 病理生理学改变 凝血系统的改变 高凝低凝 高凝低凝DIC（disseminated intravascular coagulation） ） 病理生理学改变 循环系统的改变 血容量的改变 心率 血压 病理生理学改变 呼吸系统的改变 儿茶酚胺 R V， 儿茶酚胺RR，TV，支气管 R， V 扩张氧输送 扩张氧输送。 ARDS 病理生理学改变 消化系统的改变 应激性溃疡 胃肠道营养 肝功障碍 病理生理学改变 泌尿系统

17、的改变 尿量的变化， 尿量的变化， 急性肾功能衰竭（ 急性肾功能衰竭（ARF） ） 病理生理学改变 中枢神经系统的改变 伤后抑郁和创伤后应激障碍（ 伤后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD） ， ） ICU镇静 镇静 病理生理学改变 中枢神经系统的改变 创伤后抑郁和创伤后应激障碍 创伤后抑郁和创伤后应激障碍 （posttraumatic stress disorder，PTSD） ， ） ICU镇静 镇静 ICU镇痛 镇痛 病理生理学改变 代谢的改变 主要表现为能量物质分解增多， 主要表现为能量物质分解增多，合成 减少， 减少，机体处于高代

18、谢状态 （1）高代谢 脂肪、 （2）糖、脂肪、蛋白质的代谢 （3）体液 创伤后机体反应的调控 机体对创伤后反应的调控 HPA的调控 的调控 下丘脑-垂体 肾上腺轴（ 垂体-肾上腺轴 下丘脑 垂体 肾上腺轴（hypothalamicpituitary-adrenal axis， HPA ） ， 交感神经系统的调控作用 急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用 创伤后机体反应的调控 创伤后机体反应的人工调控 降低机体反应的措施 1预防或消除应激原 2调控免疫与炎症反应 3预防或治疗应激性损伤 4其他措施 创伤后机体反应的调控 创伤后机体反应的人工调控 增强机体反应的方法 1 适当使用糖皮质激素或增强心血管

19、功能的心血 管药物； 管药物； 避免或减少使用消弱应激反应的药物； 2避免或减少使用消弱应激反应的药物； 支持器官功能或代谢的调节等。 3支持器官功能或代谢的调节等。 长期治疗单 参脉100mg qdivgtt 参脉 0.9%Nacl 50ml + 肝复肽 支 qdivgtt 肝复肽4支 5%Gs 100ml +脑活素 支+优R两单位 qdivgtt 脑活素2支 优 两单位 脑活素 5%Gs 100ml +醒脑静 支+优R两单位 qdivgtt 醒脑静4支 优 两单位 醒脑静 5%Gs50ml + 优R 50单位 1-6ml/h 据血糖调速度 单位 5%Gs 100ml +心酰胺 心酰胺150

20、mg 10ml/h qdivgtt 心酰胺 0.9%Nacl 100ml+特治星 特治星4.5 Bid ivgtt 特治星 5%GS 100ml+齐宏. 用三天停四天 齐宏 齐宏 用三天停四天qdivgtt 0.9%Nacl 100ml+穿琥宁支 qdivgtt 穿琥宁 穿琥宁 0.9%Nacl 100ml+胸腺肽 胸腺肽120mg qdivgtt 胸腺肽 0.9%Nacl 50ml+喘定 喘定0.25 Bid ivgtt 喘定 沐舒坦 60mg Bid iv 0.9%Nacl 80ml+庆大万单位 qd 膀胱冲洗 庆大 庆大 能全力2 能全力 00ml+10%Nacl 60ml 110ml/

21、h持续鼻肠管注入 持续鼻肠管注入 稀释到5ml） 雾化吸入 Q4h（爱全乐 （爱全乐2ml稀释到 稀释到 ） 早9点 康可 2.5mg+代文 1片 Qd 鼻饲 点 代文 片 晚9点 异乐定 50 mg Qd 鼻饲 点 果味钾2包 果味钾 包 Bid 鼻饲 乳酸菌素片2片+贝飞达 多酶片 片+富露施 片+吗丁林 片 Tid 鼻饲 贝飞达+多酶片 富露施1片 吗丁林 吗丁林1片 乳酸菌素片 片 贝飞达 多酶片3片 富露施 血糖监测 六联监测 Q2h 气管滴入 Q4h 血尿常规 Qd 大生化、痰培养 药敏 周一、 大生化、痰培养+药敏 周一、周四 稳心颗粒 1袋 Bid 鼻饲 袋 力蜚能1粒 力蜚能

22、 粒 Qd 鼻饲 叶酸10mg Tid 鼻饲 叶酸 - - 思考题 1.麻醉科医师在重症医学中的作用和地位？ 麻醉科医师在重症医学中的作用和地位？ 2.危重病人创伤后机体反应如何人工调控 危重病人创伤后机体反应如何人工调控？ 2.危重病人创伤后机体反应如何人工调控？ 1本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 第九章 心电图监测 ? ? ? ? 第一节 应用范围 （一）术前ECG检查 （二）术中ECG监测 （三）术后恢复期和ICU中ECG监测 （四）心肺复苏期间ECG监测 第二节 心电图监测的方法 ? ? ? ? ?

23、? （一）种类 1.心电监测系统和心电图监测仪 2.动态心电图监测仪 3.遥控心电图监测仪 （二）使用时注意事项 1.正确使用EEG监测 一、心电图监测仪器 心电监测系统 动态心电图监测仪 ? ? ? ? ? ? 2.造成EEG伪差的原因 3.消除伪差和防止干扰 二、心电导联与其选择 （一）标准肢体导联 （二）加压单极肢体导联 （三）胸前导联 （四）改良胸前导联 ? ? ? ? （五)CB5导联 （六）食管心电图导联 （七）气管心电图导联 （八）心内心电图导联 （九）希氏束心电图 第三节心电图监测的意义 ? ? ? 1.心电活动 2.心率 3.心律 4.ST段、U波的变化。诊断心肌损害与缺 血

24、以与电解质紊乱。 ? 5.药物对心脏的影响。 ? 6.心脏起搏器的功能。 ? ? ? 特殊人群心电图的变化 1.小儿心电图特点 2.老年心电图特点 3.心肌缺血心电图特点 1本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 第十三章 测 内分泌代谢功能的监 第一节 内分泌代谢功能的监测 一、下丘脑-垂体功能的监测 （一） 禁水合并垂体后叶素试验 （二） 高渗盐水试验 （三） 促甲状腺素释放激素兴奋试验 （四） 血浆ACTH浓度测定 二、下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能 监测 （一） ACTH兴奋试验 （二） 小剂量地塞米松抑制试验

25、 （三） 大剂量地塞米松抑制试验 （四） 皮质素水试验 （五） 甲吡酮试验 （六） 血浆皮质醇测定 三、肾上腺髓质功能监测 （一） 冷加压试验 （二） 胰高血糖素激发试验 （三） 儿茶酚胺测定 （四） 尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸 四、甲状腺功能监测 （一） 血清总T4（TT4）的测定 （二） 血清总T3（TT3）放射免疫测定 五、胰腺功能监测 （一） 口服葡萄糖耐量试验 （二） 静脉葡萄糖耐量试验 （三） 葡萄糖-胰岛素释放试验 血糖仪 第二节 期的应用 内分泌代谢功能的监测在围术 一、垂体功能减退危象 (一)临床表现： 1.高热与休克；2.低血糖性昏迷 3.低温性昏迷；4.水中毒性昏迷 5

26、.失钠性昏迷；6.镇静剂、麻醉剂导致昏迷。 （二）监测：1.糖代谢；2.电解质和水代谢3.内 分泌功能测定。 二、甲状腺功能亢进危象 （一） 临床表现 1.危象前期：甲亢症状加重，发热T39， P120-159次/分，烦躁，恶心，呕吐等。 2.危象期 烦躁不安嗜睡，昏迷。高热 T39，脱水，休克。P 160次/分。消化 道症状加重。 （二） 监测 1.血清 T3、T4升高。2.血象、 电解质、血气分析，肝肾功能检查。 三、急性肾上腺危象 （一） 临床表现 1.循环系统：血压下降，虚脱，休克。 2.消化系统：厌食、恶心、呕吐。 3.神经系统：软弱无力，嗜睡昏迷。 4.全身症状：脱水、少尿、高热或

27、低温 （二）监测 1.血象；2.肾上腺皮质功能测定。 1本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 第十章脑功能监测 第一节 颅内压监测 一.颅内压的测定方法 （一）脑室内监测 （二）硬膜下监测 （三）硬膜外监测 二、颅内压监测的判断 （一）颅内压的分级 （1）正常颅内压：15mmHg; （2）轻度升高：15-20mmHg; （3）中度升高：20-40mmHg； （4）中度升高：40mmHg; （二）颅内压的波型 1.C型波 2.B型波 3.A型波 （三）颅内压力-容量关系 当颅内病变的容量少量增加时，颅腔顺应性 良好，

28、颅内压上升很小；如果颅内病变继续 发展，颅内的有限空间已无法代偿，此时容 量即使少量增加，颅内压也急剧上升。 三、影响颅内压的因素 （一）动脉二氧化碳分压（PaCO2) （二）动脉氧分压（PaO2) （三）血压 （四）中心静脉压 （五）其它 第二节 脑电监测 一、脑电图（electroencephalography) （一）脑电图分析 波、波、波、波 （二）脑电图的临床应用 1.脑缺血（氧）的监测 2.昏迷病人的监测 3. 病灶定位意义 4.麻醉与手术中应用 5.诊断与 预后评估 脑电图 （三）脑电图的计算机处理（qEEG) 1.脑电功率谱分析（PSA) 2.双频谱分析（BIA) 3.脑电地形

29、图（BEAM) 二、诱发电位 （一）分类 1.体感诱发电位 2.听觉诱发电位 3.视觉诱发电位 第三节 脑血流监测 一、经颅多普勒超声 二、同位素清除法 第四节 脑氧供需平衡 一、颈静脉血氧饱和度监测 二、脑血氧饱和度仪监测 1本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 第十二章 第一节 出凝血监测 一、临床监测 （一）出血原因的判断 出凝血监测 1.不能单纯用局部因素解释的出血： 2.同时出现的多部位出血： 3.自发性出血或轻微创伤仍出血不止： 4.有家族遗传史或常有出血史的患者： 5.有易引起异常出血的全身性疾病者，

30、如严重肝 病等。 （二）出凝血异常的环节判断 1.血管因素；皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血 2.血小板因素： a.血小板减少，术中手术野渗血不止，但压 迫止血有一定效果。 b.血小板功能缺陷，计数正常，常见血小板 无力症和尿毒症的患者。 c.原发血小板增多症，内脏出血和血栓形成。 3.凝血因子因素： a.先天性凝血因子缺乏，血友病多见。 b.获得性凝血因子缺乏，弥散性血管内凝血 （DIC)常见。 （三）病情动态监测 1.密切观察皮肤、黏膜、伤口等部位的出血 与消化道、泌尿道、鼻咽部的出血情况。 2.生命体症。4.并发症。 二、实验室监测 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1.出血时间（BT)：

31、皮肤破损出血至出血停止 所需时间。 正常值：Duck法：4min。IVY法:0.5-6min。BT 延长见于血管壁严重缺陷和血小板数量或质 量缺陷 2.毛细血管脆性实验（CET):束壁实验。 正常值；男性0-5个，女性0-10个。特异性差。 （二）检查血小板的实验 1.血小板计数（BPC)：正常值；（100-300） 109/L。BPC减少常见于原发性和继发性血 小板减少症。 2.血块收缩时间（CRT)：正常值：开始收缩 时间0.5-1h，完全收缩时间18-24h。CRT延长 见于血小板减少和血小板功能障碍。 3.血浆?-血小板球蛋白（ ? -TG）:正常 值：11.8-50.2ng/ml。大

32、于正常值时提示血 栓形成前期或血栓形成。 4.血浆血小板第4因子测定（PF4): 正常 值：2.893.2 g/L 。临床意义与? TG 相同。 （三）检查血液凝固机制的实验 1.全血凝固时间（CT)：正常值：5-10min。反映 内源性凝血系统的凝血功能。 2.激活全凝血时间（ACT)：正常值：90-130s。 常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标。 3.白陶土部分凝血活酶时间（KPTT)： 正常值32-42s。内源性 4.凝血酶原时间（PT)：正常值121s。 外源性凝血系统缺陷。 5.简易凝血活酶生成实验（STGT) : 正常 值：10-14s. 6.血浆纤维蛋白原定量（ Fg):正常值

33、： 2-4g/L。 （四）检查纤维蛋白溶解的实验 1.凝血酶时间（TT):正常值：16-18s。 2.血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P)：正常为阴 性。 3.优球蛋白溶解时间(ELT):90-120min。 4.血清FDP测定: 正常值：1-6mg/L。 第二节 应用 出凝血监测在围术期的 一、出凝血功能的术前评估 （一）血小板评估：要求功能良好的血小板 计数在100109/L以上，50 109/L以下为禁忌。 术前至少要达到（70-80） 109/L。 （二）凝血因子的评估 先天性凝血因子缺乏（血友病），后天获得 性凝血因子缺乏（VitK缺乏、肝脏疾病、 DIC和大量输血、输液）。 二术中和术后

34、出血 （一）麻醉因素 几乎所有的麻醉药（除氯胺酮外）都有扩张末 梢血管的作用。 （二）手术因素 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗引 起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 （三）大量输血输液 大量输血输液可导致稀释性血小板 减少症， 也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血 倾向。 （四）体外循环 出血原因与血小板减少、纤溶活性增强、 凝血因子消耗、肝素中和不足和鱼精蛋白 过量有关。 三、DIC （一）病因： 1.感染。 2.手术与创伤。 3.产科意外。 4.肿瘤与白血病。 5.其他 （二）诊断标准 1.存在易引起的基础疾病。 2.两项以上临床表现： a.多发性出血倾向。 b.不易以原发病解释

35、的循环衰竭或休 克。 c.多发性微血管栓塞症状和体症 d.抗凝治疗有效。 3.实验室三项异常： a.血小板计数低于100109/L或进行性下降。 b.纤维蛋白原低于1.5g/L或高于4.0g/L。 c.3P试验阳性或FDP超过200mg/l。 d.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或动态 变化，KPTT缩短或延长10s以上。 e.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低。 （三）DIC监测 1.监测病人引起的DIC的基础疾病 2.观察出血进展情况 3.结合临床与实验结果作出DIC分期判断 a.高凝期b.消耗性低凝期c.继发性纤溶亢 进期 4.定期复查DIC实验指标 5.如用肝素治疗需作CT监测 （四）D

36、IC防治 1.去除和控制病因 2.抗凝剂的应用 3.抗血小板药的应用 4.补充缺乏的凝血因子。 5.抗纤溶药 1本文由colinroger贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 第七章 呼吸功能监测 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科术后ICU 李海波 呼 吸（Respiration） ） 概念：是给全身组织输送氧气并排除二 概念： 氧化碳的过程。 氧化碳的过程。 它包括三个基本环节： 它包括三个基本环节： 外呼吸 气体在血液中的运输 内呼吸 呼吸功能监测的目的 1，对病人的呼吸功能状态作出评价。 ，对病人的呼吸功能状态作出评价。 2，对呼吸

37、功能障碍的类型和严重程度作出诊 ， 断。 3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于 ，掌握高危病人呼吸功能的动态变化， 病情估计和调整治疗方案。 病情估计和调整治疗方案。 4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。 ，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。 第一节 肺功能监测 一、通气功能监测 二、换气功能监测 一、通气功能监测 静态肺容量 动态肺容量 小气道功能监测 死腔率（ 死腔率（dead space fraction，VD/VT） ， 动脉血二氧化碳分压（ 动脉血二氧化碳分压（PaC2O） ） 呼气末二氧化碳（ 呼气末二氧化碳（PETC2O） ） 静态肺容量 潮气量（tidal volume，

38、VT） 潮气量（ ， 补吸气量（ 补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV） ， ） 补呼气量（ 补呼气量（expiratory reserve volume，ERV） ， ） 残气量（ 残气量（residual volume，RV ） ， 深吸气量（ 深吸气量（inspiratory capacity，IC） ， ） 功能残气量（ 功能残气量（functional residual capacity，FRC） ， ） 肺活量（ 肺活量（vital capacity，VC） ， ） 肺总量（ 肺总量（total lung capacity，TLC） ， ） 残气量

39、（ ） 残气量（RV） 概念和正常范围 生理作用 临床意义： 临床意义：增高 减少 RV/TLC评价肺气肿的严重程度： 评价肺气肿的严重程度： 评价肺气肿的严重程度 20-35%正常； 正常； 正常 36-45%轻度肺气肿； 轻度肺气肿； 轻度肺气肿 46-55%中度肺气肿； 中度肺气肿； 中度肺气肿 56% 重度肺气肿。 重度肺气肿。 功能残气量（ 功能残气量（FRC） ） 概念：ERV+RV 概念： 正常成年男性2300毫升，女性 毫升， 毫升。 正常成年男性 毫升 女性2600毫升。 毫升 生理作用和临床意义： 生理作用和临床意义： FRC在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡 在呼吸气体交换过

40、程中， 在呼吸气体交换过程中 气体分压的变化， 气体分压的变化，减少通气间歇时对肺 泡内气体交换的影响， 泡内气体交换的影响，FRC减少说明肺 减少说明肺 泡缩小和塌陷。 泡缩小和塌陷。 肺活量（VC） 概念： 概念： 男性3.5L，女性 男性 ，女性2.4L。 。 临床意义 实测VC/预测 （%）判断限制性通气 预测VC（ ） 实测 预测 功能障碍的程度。 功能障碍的程度。 局限性 动态肺容量 动态肺容量为单位时间内进出肺的气体量， 动态肺容量为单位时间内进出肺的气体量，主要反映气 道的状态。 道的状态。 分钟通气量(minute ventilztion,V) 分钟通气量 分钟肺泡通气量(a

41、lveolar ventilation,VA) 分钟肺泡通气量 用力肺活量(forced vital capacity,FVC) 用力肺活量 最大呼气中段流量(maximal midexpiratory flow ,MMEF) 最大呼气中段流量 最大呼气流量-容积曲线 容积曲线(MEFV曲线或 曲线或F-V曲线 曲线) 最大呼气流量 容积曲线 曲线或 曲线 最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV) 最大通气量 流量-容积环 容积环(F-V环) 流量 容积环 环 分钟通气量和肺泡分钟通气量 分钟通气量=V 分钟通气量 T x RR 分钟肺泡通气量=（ 分钟

42、肺泡通气量 （VT-VD）x RR 分钟通气量正常值6-8L/min，10-12L/min 分钟通气量正常值 ， 提示过度通气， 则通气不足。 提示过度通气，3-4 L/min则通气不足。 则通气不足 分钟肺泡通气量正常值4.2 分钟肺泡通气量正常值 L/min，反映 ， 肺真正的气体交换。 肺真正的气体交换。 用力肺活量（ 用力肺活量（FVC） ） 概念： 概念： FVC， ， FEV，FEV 1.0 ，FEV 2.0， FEV 3.0 ， 正常值 FEV 1.0 2.83L，FEV 2.0 3.30L， FEV 3.0 3.41L ， ， FEV 1.0 %为83%，FEV 2.0为96%

43、， FEV 3.0为99% 为 ， ， 临床意义 判断较大气道的阻塞性病变，其中FEV 1.0 和 判断较大气道的阻塞性病变，其中 意义更大。 FEV 1.0 %VC意义更大。 意义更大 最大呼气中段流量 （MMEF或FEF25%-75%） 或 ） 概念 正常值： 正常值： 男性3.36 L/s，女性 男性 ，女性2.28 L/s 临床意义： 临床意义： 是反映小气道通畅程度的指标 最大呼气流速-容积曲线 最大呼气流速 容积曲线 曲线或F-V曲线） 曲线） （MEFV曲线或 曲线或 曲线 概念 正常值 实测值/预测值 预测值80%为异常 实测值 预测值 为异常 临床意义 主要用于对小气道功能阻

44、塞性病变的监 测。 最大通气量 （maximal voluntary ventilation，MVV） ， ） 概念 正常值 男性为104 L/min,女性为 女性为82.5 L/min。 男性为 女性为 。 临床意义 小气道功能监测 小气道：吸气状态下内径 2毫米的细支气管 小气道：吸气状态下内径 毫米的细支气管 闭合容积（ 闭合容积（closing volume，CV）和闭合容量 ， ） （closing capacity，CC） ， ） 动态顺应性的频率依赖（ 动态顺应性的频率依赖（frequency dependence of dynamic compliance，FDC） ， ） F

45、EF 25%-75% MEFV 闭合容积（CV）和闭合容量（CC） 闭合容积（ ）和闭合容量（ ） 概念 正常CV/VC%为12.7 0.5 正常 为 正常CC/TLC%为37.8 1.0 正常 为 临床意义 死腔率（ 死腔率（ VD/VT ） 概念：生理死腔量（VD）/潮气量（VT） 概念：生理死腔量（ ） 潮气量（ ） 潮气量 Bohr公式：=（PaCO2-PECO2 /PaCO2 公式： （ 公式 正常值： 正常值：0.2-0.35 反映通气效率,用于评价死腔对患者通气 反映通气效率 用于评价死腔对患者通气 功能的影响,寻找死腔增加的原因 寻找死腔增加的原因。 功能的影响 寻找死腔增加的原因。 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 动脉血二氧化碳分压 呼气末二氧化碳 (endtidal CO2 gas tension, PETCO2) 换气功能监测 一氧化碳弥散量(DLCO) 一氧化碳弥散量 肺泡动脉氧分压差(A-aDO2) 肺泡动脉氧分压差 肺内分流量(Q 和分流率 和分流率(shunt fraction ， 肺内分流量 S)和分流率 QS/QT) 动脉氧分压（ 与氧合指数（ 动脉氧分压（PaCO2）与氧合指数（ PaCO2 /FiO2） 脉搏血氧饱和度（ 脉搏血氧饱和度（pulse oxygen satur