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1、放射诊疗机构基本情况调查表（不含牙科诊所）医疗机构名称：医疗机构等级：口级口等；口未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：口省/口市单位组织机构代码（或社会信用代码）：放射诊疗开展情况：口放射诊断口放射治疗口核医学口介入放射学地址： 北京市 区医疗机构联系人：, 联系 ：一基本情况在岗全部职工人数口口人；其中放射工作人员人数人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1 X射线影像诊断设备情况X射线摄影机屏片X射线摄影机台数字X射线摄影机（DR）台计算机X射线摄影机（CR）台X射线透视机直接荧光屏透视机台影像增强器透视机台平板探测器透视机台乳腺X射线机乳腺屏片X射线摄影机台乳腺数字X射线摄影机（
2、乳腺DR）台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）台乳腺CBCT台牙科X射线机内牙科机台全景牙科机台牙科CT机口台牙科四合一设备台计算机X射线断层扫描设备（CT）台骨密度仪口台其他设备台（主要包括：） 注：LX射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分 类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机（CR）。2.X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠机、C形臂X 射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平 板探测器透视机。不包括用于介入诊疗的C形臂X射线机。1.2 防护设备配备情况辐射巡测仪台防护用品配备情况铅橡
3、胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件 铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件 其他防护用品口口（主要包括：）人员配置情况放射工作人员人数口人，男性人，女性口人2 *放射治疗2.1 设备情况钻-60远距离治疗机机 口台 医用电子直线加速器 台 X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 后装治疗机 台 X射线治疗机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器 台 硼中子俘获治疗设备 台 其他设备台（主要包括：2. 2防护设备配备情况个人剂量报警仪口口台，辐射巡测仪台3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测：是口；否口配备放疗设备剂量测
4、量的剂量仪数量口口台;剂量扫描装置（二维或三维水箱）套4人员配置情况专职医学物理人员口口人兼职医学物理人员口口人医学物理人员开展稳定性监测的周期：（）周放射工作人员人数人，男性人，女性口人3 *核医学3.1 设备情况PET/CT （PET）SPECT/CT（SPECT）PET/MR回旋加速器伽玛照相机其他设备台3 *核医学3.2 设备情况PET/CT （PET）SPECT/CT（SPECT）PET/MR回旋加速器伽玛照相机其他设备台 台 台 台 台 台（主要包括:（生产厂家：（生产厂家：（生产厂家：（生产厂家：（生产厂家：）型号： 型号： 型号: 型号： 型号：安装日期：） 安装日期：） 安装
5、日期：） 安装日期：） 安装日期：）注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出,中间用逗号分隔。安装日期精确到年。3. 2防护设备配备情况外表污染仪口口台，放射性活度计台型号：型号:铅橡胶颈套（）件1干自动分装设备台（生产厂家：I自动分装设备台（生产厂家：3.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件, 铅橡胶手套O副，铅防护眼镜（）件, 其他（）件，包括（）4质控稳定性监测及设备情况是否按照WS523-2019标准开展稳定性监测：是口；否口质控模体包括：狭缝铅栅口，四象限铅栅口，灵敏度模体口监测工程包括：固有均匀性口固有空间线性口固有空间分辨力口固有最大计数率口3. 5人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性口口人4介入放射学3.1 设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机口台其他设备台（主要包括：3.2 防护用品配备情况件，铅橡胶颈套（）件件，件，床侧防护帘（）件 件铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子 铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜 铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘 床侧防护屏（）件，移动防护屏3人员配置情况放射工作人员人数口人，男性口口人，女性口口人 注：*为重点调查工程，填表人应核对相关资料后再填写，省级单位应对数据核 实后再上报。被调查单位：填表人： 手机：审核人： 审核人手机：填报时间：