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WK 稻壳JI0oG&r健康体检表日期：年 月 日姓名性别年龄民族贴照 片处籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内 科血压mm/Hg发育及营养状况医师签字：心脏肺脏外 科身高公分体重公斤四肢医师签字：淋巴甲状腺脊椎五官科眼视力右：左：变色能力医师签字：咽喉嗅觉身形评估标准口 偏胖口 偏肥口 偏瘦口 消瘦口医师签字：心电图医师签字：彩超检查（检查工程：肝、胆、 脾、胰、双肾、女性 子宫及附件）肝：双肾：胆：胰：脾：子宫及附件：医师签字：化验室（检查工程：血糖、 血脂、女性白带常 规）血常规：肝功能：尿常规：血糖：乙肝两对半：白带常规：医师签字：健康评估医院公章年月日备注：检查前一天忌喝酒，忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检查结果正常的，即写“正常”（无疾病写“五”），变色力栏内写正常活某种色盲或色弱；其他疾病活缺 陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步影响和主要病症；未做检查的科 目，在栏内划一斜线