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1、非医疗机构放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表调查表 编号调查员调查日期年月日审核人用人单位基本信息用人单位名称统一社会 信用代码工作场所地址市区街（乡、镇）号单位注册地址市区街（乡、镇）号行业代码法人代表 姓名联系人联系电话在岗职工人数总人数：人，其中劳务派遣人员：人登记注册类型国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，其他企业用人单位规模大型企业，中型企业，小型企业，微型企业放射性危害因素种类及接触情况接触放射性危害因素人员（放射工作人员）：人调查对象类别：1 ,工业应用： 口了辐照装置，非医用加速器，工业
2、探伤，行包检测仪 口核仪表，非密封放射性物质工作场所，其他人2 .宠物医院：口兽医学辐射源项情况：1 .射线装置类：非医用加速器台，X射线探伤装置台；行包检测仪台，核仪表（含射线）台，其他台I类台；II类台；III类台2 .含源装置类：放射源数量枚；丫辐照装置座，y探伤装置台，核仪表（含源）台，其他台I类枚；II类枚；in类枚；iv类枚；v类枚3 .非密封放射性物质工作场所：甲级个，乙级个，丙级个近两年度 放射防护用人单位负责人是否参加了培训：是，否培训情况职业健康管理人员是否参加了培训：是，否放射工作人员参加放射防护培训（近两年度）人上一年度 放射性危 害因素检 测情况开展放射性危害因素委托
3、检测情况（上一年度）：是；否对应的检测评价机构名称：自主检测开展情况：是，否检测结果是否存在超标情况：是，否度价职害报 年评风危申况 三状展病素情 近现开业因现状评价开展情况：是，否 职业病危害因素申报情况：是，否近两年度 职业健康 检查情况用人单位开展放射性职业健康检查人数（近两年度）人职业健康体检机构名称： 检查类别：上岗前人，在岗期间人，离岗时人，应急体检人体检结论：可继续原放射工作人，在一定限制条件下可从事放射工作人,暂时脱离放射工作人，不宜从事原放射工作人职业健康体检项目中是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞 微核检测：是，否上一年度 个人剂量 监测情况个人剂量监测机
4、构名称：用人单位开展个人剂量监测人数人既往5年有效剂量大于20msv: 人，最大剂量：mSv,大于20mSv开展体检人辐射防护 检测仪表 和个人防 护用品配 置情况X, 丫辐射防护巡测仪台，中子当量仪台，a/0表面污染仪台，个人剂量报警仪台；个人防护用品件填表说明：1 .调查表所列全部内容均应填写完整。2 .统一社会信用代码：法人证书。3 .行业代码参照国发经济行业分类GB/T4754-2017,国家统计局官方网 站。可按“门类（字母）+大类（两位数字）”的要求进行分类，例如：林业行业代 码为A02o.调查对象类别：“1.工业应用”，其他选项要给出具体名称。“2.宠物医院”。填写其他类时按照职
5、业性外照射个人监测规范（GBZ 128）中职业照射的职 业分类名称填写。如果是“宠物医院”，调查对象类别选择“兽医学”。4 .辐射源项情况：其他选项要给出具体名称。5 .射线装置名称是指非医用加速器、X射线工业探伤装置、行包检测仪、核 仪表（含射线）或其他；射线装置分类是指按照射线装置分类（环境保护部、 国家卫生和计划生育委员会公告2017年第66号）规定的I、II、III类。6 .含源装置名称是指丫辐照装置、丫射线工业探伤、核仪表（含源）、密封 源测井等；放射源分类是指按照放射源分类办法（国家环境保护总局公告2005 年第62号）规定的I、II、III、IV、V类。7 .放射防护培训是指接受卫生健康部门、生态环境部门、放射卫生技术服务 机构、有关放射卫生学会或协会组织的或用人单位自行组织的放射防护知识培训 等。8 .个人剂量监测是指委托放射卫生技术服务机构或自主开展的监测。9 .职业健康检查是指委托在卫生健康行政部门备案的职业健康检查机构开 展的放射性职业健康体检。10 .现状评价是指2020-2022年期间，三年内是否开展过放射性职业病危害因素现状评价。