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1、-保险案例分析题-第 31 页保险案例分析题金融保险协会一、保险理赔要正确理解近因原则案情简介王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003年1月，王某被医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金，为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。此案有以下不同观点：
2、观点一：保险公司认为死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同后的两年以内，根据中华人民共和国保险法第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之曰起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”保险公司不应承担赔偿责任。观点二：受益人认为，被保险人死亡的原因不是自杀而是精神分裂症。精神分裂症导致被保险人死亡，这一保险事故属于保险合同的保险责任，保险公司应当承担赔偿责任。案情分析及结论如果仅仅从保险法第六十六条规定字
3、面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之口起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。从表面来看，保险公司似乎拒赔有理，但是如果仔细分析千某死因和保险法第六十六条的立法初衷，保险公日司则应承担给付死亡保险金的赔偿责任。首先，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿或给付责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担
4、保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原网即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近冈。如果该近因属于保险责任范围内保险人就应当承担保险责任。本案王某的死亡与两个原凶有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊患者极易产生臆想-导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。其次，从保险法第六十六条的立法初衷来看，该条款主要是为了预防人身保险中有可能出现
5、的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。因此。对于此条规定应当做出日的件缩限解释，即只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才属于本条法规的范围。从近因原则来看，导致被保险人死亡的近因是精神分裂症，属于保险责任；从保险法第六十六条防止道德风险的立法目的来看，被保险人自杀并不是出于谋取死亡保险金的目的，不存在道德风险，并不应该受此条规制约。综上所述，保险公司应当承担保险责任。本案启迪本案的情形虽较为少
6、见，但对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。本案体现了近因原则和法律解释原则在理赔实践中的灵活运用：对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。同时，本案还提醒保险公司，若想免除此种责任，应当在拟订保险条款时在责任免除一节中尽可能地列明各种细节，并以合理的方式提请投保人注意，同时做好解释工作，使投保人充分理解其含义，将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。二、同一车祸不同赔付案情简介某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面
7、包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额lO万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到：员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行
8、赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。而员工成某在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任，赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工成某最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工成某死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。员工成某的受益人对赔偿结果非常不理解，他们认为同一场车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，如果没有车祸就没有可能诱发心肌梗塞，所以车祸是导致成某死亡的原因，保险公司为成某支付的赔偿金应该要和支付给王某的相同。案情分析及结论本案中，员工王某与成某在同一场车祸中死亡却获得不同的赔付，原因在于保险公司认为这
9、二人的死亡近因不同。员工王某在车祸中死亡，生前身体一向非常健康，车祸是导致其死亡的唯一近因，而车祸又具有非故意、外来的、不可预知的特点，属于意外。因此王某的死亡属于意外伤害保险责任约定的范幽，保险公司赔付10万元保险金完全正确。员工成某在车祸中受重伤，在医院抢救中因心肌梗塞死亡。分析他死亡过程，属于多种原因交替发生的情形：车祸导致失血过多，抢救中发生心肌梗塞死亡。根据近因原则，在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。在成某死亡过程中，心肌梗塞是介入原有因果关系的新原因，它独立于车祸存在，所以心肌梗塞是成某死亡的近因。而心肌梗塞属
10、于内在疾病，不属于意外伤害保险责任约定范围，保险公司不承担身故保险金。但是成某的胳膊是在车祸中受伤的，保险公司应给付意外伤残保险金5万元。保险公司在进行理赔调查的过程中运用了近因原则，判断员工王某的死亡近因是车祸，而员工成某的死亡近因是心脏病。故而赔付10万元意外伤害身故保险金给员工王某的受益人，赔付5万元意外伤残保险金给员工成某的受益人。本案启迪司法实践中，一个危害行为直接引起一个危害结果的案件，在因果关系的认定上一般不会发生争议。争议常发生在这样的场合：在一个危害行为的发展过程中又介入其他因素而导致某种危害结果，如何确定先在的行为与最后的危害结果之间有无因果关系，这是一个极为复杂的问题。近
11、因原则对如何从事实原因中筛选法律原凶并没有提供一套具体的、可操作的标准。“近因”标准也具有相当大的模糊性，有时不得不用“实用、公共政策或者大致的公正观念的需要”这样的政治性用语进行解释，因而受到一些人的批评。但是不可否认的是，在绝大部分情况下，人们可以借助他们的普通观念和感觉来判断哪些不正常的因素介入了因果关系，一般人观念中的因果关系和责任概念可以证明在许多方而都具有牢固的道德基础，这一点也是在司法实践中还在继续使用近因原则的原因。三、保险合同效力的要件保险利益案情简介李某于1997年5月5日以其未婚妻韩某为被保险人，向中国平安保险公司营口支公司投保人寿险，该保险公司经审核后同意承保，并向李某
12、签发了保险单。此保险单中写明：投保人与被保险人关系为配偶；保险种类主险为平安长寿，保险金额为20万元，保险费14 960元年，保险期为1997年5月5日中午12时至终身；附险为意外伤害医疗，保险金额1万元，保险费30元，保险期为1997年5月5日至1998年5月4日止；缴费形式为年缴。保险合同第三条还约定：“投保人交费满两年且保险期限已满两年者，投保人可以申请退保，本公司接到申请后，应按规定及时给付退保金。”韩某作为被保险人亦在保险合同上签了字。双方订立保险合同时，保险公司未将营销险种两年内返险比例表(以下简称比例表)及平安长寿保险计算说明(以下简称说明)告知投保人。1998年5月间，李某在与
13、韩某解除恋爱关系后，向保险公司提出解除保险合同并返还保险费的请求，双方因返保中应扣除手续费的比例问题而产生纠纷。李某向营口市西市区人民法院起诉称：我在与未婚妻分手后向被告提出解除保险合同并申请退还保险费。但被告要求扣除保险费的74作手续费，被告的此种要求没有根据。请求法院判决被告退还我缴纳的保险费。中国平安保险公司营口支公司答辩称：原告以其未婚妻为被保险人与我公司签订的人寿保险合同，为有效合同。按照合同第三条的约定，原告在缴费期间及保险期均未满两年的情况下，不可以提出退保。我方提出的退保比例是根据保险法及中国人民银行规定计算出来的，是有依据的。鉴于我方在保险期内已承担了一定保险责任，根据权利义
14、务对等的原则，请求驳回原告的起诉。案情分析及结论本案双方当事人争执焦点足退保中关于手续费比例份额问题。作为保险合同纠纷，首先应明确保险合同效力问题，即在人身保险合同争议中，要审查投保人对保险标的是否具有保险利益。从本案双方当事人在签订保险合同过程中所反映的事实来看，投保人对保险标的不具有保险利益，原、被告所签订的保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上的利害关系。投保人因保险标的存在而获得利益，因保险标的丧失或损害而遭受不利。保险利益是保险合同的效力要件，是保险损害填补原则的主要表现。人身保险中被保险人的书面同意，应是指在签订保险合同前，由被保险人书面同意由投保人为其
15、投保以生命健康为内容的人身保险，并交由保险人备案，否则，不能称之为书面同意，书面同意应是投保人为第三人投保的前提条件。因此，本案中保险公司以韩某在保险合同中签字为由，视为其同意原告为其保险的做法是不妥的。另外，原告违反投保告知义务。保险合同是最大诚实信用合同，保险人主要依据投保人或被保险人的如实告知而决定是否承保或承保类别。本案中，原告在明知其与韩某系未婚夫妻关系的情况下，却在投保时填写“配偶”关系，说明原告违反了投保人的告知义务。综上，本案原、被告所签订的保险合同因投保人对保险标的没有保险利益而无效。由于是投保人不履行如实告知义务致使保险合同无效，故保险费不应返还。法院经公开审理后认为：原、
16、被告签订的人寿保险合同中，因韩某在保险合同中签字，故应视为经韩某同意以其为被保险人，故原告对保险标的具有保险利益。合同签订后，原、被告双方履行了各自相关义务，故该保险合同有效。但该合同中的第三条与保险法相悖，属无效条款，对原告无约束力。原告在投保未满两年期限内向被告申请退保符合法律规定，被告依法应在扣除手续费后给原告退还保险费。被告在诉讼中提供的比例表及说明书，因签订合同时，未向原告提供，不属合同内容，不产生合同效力，故手续费只能依本案事实酌情计算。鉴于合同中附加保险责任期限已届满，故已付保险费不予返还。根据保险法第十一条、第十四条、第五十一二条、第六十一八条之规定，该院于1998年10月18
17、日判决如下：(1)原告与被告签订的保险单人身保险合同部分有效，该合同中第三条无效。(2)解除原告与被告签订的人身保险合同。(3)被告于本判决生效之日起十日内，一次性返还原告保险费的80即人民币11 968元，如逾期未给付按中国人民银行同期贷款利率给付利息。宣判后，双方当事人未在法定期限内上诉。本案启迪本案事实简单且清楚，原、被告之问对保险合同是否有效没有争议，只在可否退保及退保费的比例上有争议，依照不告不理之原则，似对合同效力问题，法院不应主动审查并否定。但本案之事实，涉及众多人身保险法律问题，又是值得一谈的。首先，根据保险法第五十三条第一款的规定，投保人仅对(1)本人，(2)配偶、子女、父母
18、及(3)前项以外的与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属具有保险利益，故投保人以这些人为被保险人与保险人签订的人身保险合同应为有效合同。而投保人以未婚妻为被保险人投保人身保险，因未婚妻不属配偶，也不属与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属，投保人对未婚妻不具有保险利益，因此，一般情况下，保险人可以此理由主张保险合同无效，法院也应当支持保险人的这种主张。但是，该条第二款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”即不属该条第一款规定范围的人同意投保人为其订立人身保险合同而成为该合同的被保险人，视为投保人对这种被保险人
19、具有保险利益，投保人以这种人为被保险人与保险人签订的保险合同，凶投保人对保险标的具有保险利益而有效。本案原告作为投保人，以其未婚妻为被保险人投保人身保险，未婚妻也在保险合同上签了字，保险人对此至诉讼时也承认原告是以未婚妻为被保险人向其投保，并认为合同有效，都充分说明原告之未婿妻同意原告为其订立人身保险合同，因此，原告在本案中对被保险人是具有保险利益的。可是，在保险单中写明的投保人与被保险人的关系却是配偶关系这是否意味着在人身保险合同中投保人未尽如实告知义务呢?这需要结合具体事实来认定：如果投保人隐瞒与被保险人的身份关系，如本案隐瞒被保险人是其未婚妻的事实，则无论被保险人是否同意，都因投保人不尽
20、如实告知义务而可致合同无效；但知果投保人明确表明了被保险人与其的真实身份关系，保险人也不表示异议，反而认可其填写的与真实身份关系不符的他种身份关系的，也不主张合同因此而无效的，就不能因此情节认定合同无效。也就是说，在这种情况下，主张投保人对被保险人没有保险利益因而合同无效，或因而应解除合同关系的权利在保险人一方，保险人明知而不主张权利的，视为是接受了对其不利的风险，合同应当有效。其次，在人身保险合同中被保险人的同意应用什么形式表示，在第五十六条中做了规定。但第五十六条中仪规定了“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认呵保险金额的，合同无效”。而该种“书面同意”的要求是一种程序性
21、要求，这种程序性要求是应由保险人予以如实说明和指导的，即要什么样的形式才符合要求，是保险人应向投保人及被保险人如实说明的内容，表现为保险人的应尽义务。所以，无论“书面同意”形式要件是严格的还足简单的应由保险人告诉投保人和被保险人如何做，不告诉的，或者明知不符合形式要件要求而不表示异议的，应视为是保险人未尽义务或放弃权利。在本案中，保险人未告知这方面的要求对被保险人的签字也予以接受，至诉讼时也未主张“书面同意”的形式要件要求，不能因此而认定合同无效。最后，关于本案保险合同第三条约定的效力，法院认定为其内容与保险法相悖而无效，但对与保险法哪条规定相悖，并没有做出明确的说明。从其适用的法条来看，似是
22、认为违反了第六十九条(投保人解除合同，已交足二年以上保险费的，保险人应当自接到解除合同通知之后起30日内，退还保险单的现金价值；未交足二年保险费的，保险人按照合同约定在扣除手续费后，退还保险费)的规定。这里有个保险法一般条款与特别条款的关系的问题。对于投保人解除合同的问题，保险法一般条款即第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同。即投保人要求解除合同的，应符合保险法特别规定或保险合同约定的条件。本案保险合同第三条是对投保人解除合同条件的约定，保险人认为原告作为投保人要求解除合同应符合该约定的条件，似应是成立的。但为什么未得到支持呢?这是因为保险
23、法特别条款与保险合同约定条款有相互排斥的关系。即在对某个条款末有法律特别规定情况下，从法律一般规定或约定条款；在有特别规定情况下，从特别规定。而保险法第六十九条，恰恰是关于人身保险合同投保人解除合同条件的特别规定，当事人在合同中的约定即第=条的内容与保险法第六十九条规定相抵触，所以，第三条应认定为无效。四、代签名保险合同仍然有效案案情简介2000年11月12日，某人寿保险公司业务员王某到某单位办公室推销人寿保险。该办公室职员刘某分别为家住农村的父亲刘某某、母亲李某、妹夫王某三人各自购买了卡折式短期意外伤害保险一份，保险期间一年，每份保险费50元，保险金额为：每份意外伤害保险金额50 000元，
24、意外伤害住院医疗(补贴)保险金额l 000元。在填写保单过程中，填到“被保险人签名”一栏时，因被保险人家在农村，离当地较远，后就由在场的刘某二同事签了字，王某随后将保单交回保险公司。2000年12月15日，王某将三份卡折(保单)客户留存联送给刘某。2001午5月7日，刘某之父亲到山上劳动，骑马摔下，致头颅损伤后死亡，事故发生后，刘某立即通知保险公司，保险公司派出外调人员到现场查勘证实刘某某确属意外死亡。2001年5月10日，刘某向保险公司提出理赔申请。保险公司审核相关单证后认为：该保单没有被保险人的亲笔签名，该保险合同无效，保险公司愿意退还50元保险费及其他费用。刘某认为该保险合同系在保险公司
25、业务员指导下填写，且经保险公司签字(盖章)认可，系合同双方当事人的真实意思表示，是合法有效的，要求保险公司支付保险金50000元。保险公司认为，该保单没有得到被保险人亲笔签名，且投保人也未能出具任何能证明被保险人愿意参保并认可保险金额的证明材料，违反了我国保险法第五十六条第一款的强制性规定，保险合同自始无效。刘某则认为，虽然投保单上没有被保险人的亲笔签名，但该行为的起因是被保险人家住农村，路途遥远，且该代签名是经过保险代理人王某认可的，可视同保险公司已获知此行为而保险公司在已知情的情况下仍然出具了保单，可认为保险公司对该代签名行为放弃了其在保险合同中可以主张的权利，日后保险公司不得以此为由解除
26、保险合同或进行抗辩，保险公司应当承担给付保险金的责任。案情分析及结论根据上述意见分歧可知，本案争议的焦点在于该保险合同在没有被保险人亲笔签名下，合同是否有效。对十本案，虽然该保险合同中被保险人刘某的父亲没有在保险合同中亲笔签名，但保险合同是有救的，理由如下：首先，从保险合同本身来看，刘某与保险公司签订的“短期意外伤害保险”合同系格式合同，刘某与保险公司代理人王某在协商一致的情况下签订了该合同。刘某作为投保人，履行了缴纳保险费的义务后即已完成自己的合同约定义务；而在被保险人刘某某发生意外伤害后，保险公司也应当依约履行其给付保险金的义务。按照我国保险法第五十六条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件
27、的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”。保险公司以该条款为依据，认定保险合同无效而不予理赔的做法，不符合该条款的规定和市法本意，该条款的立法本意在于防范投保人为赚取保险会故意谋害被保险人的情形发生，因而特别规定必须经过被保险人书而同意并认可保险金额。按照保险公司的理解，被保险人刘某的父亲死后，刘某要求理赔，该合同是以死亡为给付保险金条件的合同，因而足无效合同，那么，如果被保险人只是受伤住院，则该合同是有效的，显然足不合理的。根据我国保险法第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此
28、保险公司不应逃脱给付保险金的责任。其次，从保险合同的订立过程来看，该案中保险公司的行为适用保险最大诚信原则中的弃权与禁止反言。在该保险合同订立过程中，代签名时保险公司的代理人王某在场，表明保险公司对此代签名行为是知情的。保险公司在知道有违背保险强制性规定的行为存在的情况下，仍旧开具保单，收取保费，增加了投保人在时间和金钱上的负担，视为保险人放弃抗辩权，则保险人日后不得以此为由主张其解除保险合同或抗辩的权利，在此则意味着保险公司不得以刘某父亲未在保险合同中签名而主张保险合同无效，保险公司应当承担给付保险金的责任。 法院经调查认为，该保险合同的代签名行为是经过r保险公司的默示认可的，虽然其代签名行
29、为违反了我国保险法第五十六条第一款的强制性规定，但并未违反该法规的立法本意，根据我国保险法第三十一条：对于保险合同的条款，保险人与投保人，被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。因此，法院认为，保险公司不予赔偿的理由不能成立，保险公司应立即支付刘某保险金50 000元。保险公司不服一审判决，向中级人民法院提起诉讼，中级法院判决维持原判。本案启迪准确理解保险条款是理赔员的职责。保险事故发生以后，要从不同的角度分析赔案的每一个方面，分析保险事故发生的必然性和偶然性，首先确定保险事故的性质，仔细审查保险单证，从而达到认清保险事实，准确理赔的目的。本案中理赔
30、人员从被保险人亲笔签字人手，找到了案件的疑点，通过进一步的调查取证，落实了非被保险人亲笔签名的问题。理赔不仅仅是审结案、打印的简单流程，要跳出仅作为一个理赔操作员思想的束缚，站在旁观者的角度，公正客观地看待赔案，真正做到不惜赔、不错赔、不乱赔。既要维护公司的利益，同时也要维护客户应得的利益。从本案中，我们不难看出，保险更应该引起重视的是核保，不断增强核保实力，加大核保力度，防患于未然。另外，法院认为含有意外伤害保险责任及意外伤害住院医疗保险责任的保险与保险法第五十六条第一款规定的“以死亡为给付保险金条件”的保险合同不适应。过于牵强。从本案中也可发现我国保险法的一些疏漏之处，例如，未明确界定哪些
31、保险合同是“以死亡为给付保险金”条件的保险合同。这些都需要在保险法的补充和修订中不断完善。五、无被保险人签名的死亡合同无效案情简介2000年9月15目，投保人黄某向保险公司为其舅父黄某某预定了6份“一生平安”人寿保险，并预缴了首期保险费3 600元。同年9月25日，黄某向保险公司提交了被保险人黄某某的体格检查表。lo月8日，保险公司业务员陈某将黄某电话委托让其代填的投保单报上级公司审批。保险公司同意承保，并于10月10日制作了正式保险单和保费收据。保险单中载明：“投保人黄某，被保险人黄某某，起保日期为2000年9月16日零时，受益人黄某，保险金额62 280元，交费方式为年缴。”投保人黄某收到
32、保险单后，未对其内容提出任何异议。2001年12月5日，被保险人黄某某因病死亡，投保人黄某于12月12日向保险公司申请给付保险金，保险公司以投保人未缴纳第二期保险费已过宽限期(起保日为2000年9月16日零时，续交保费60日的最后期限应为每年的11月16日零时，而黄某某是2001年12月5日死亡，已超过续交保费宽限期)为由，拒赔保险金，但因考虑保户经济困难，保险人同意退还首期保险费3 600元。投保人黄某同意保险公司的决定并签署终止保险合同的协议书取回保费3 600元。2002年1月，投保人黄某又以其舅父黄某某的死亡是在第二期保险费宽限期60日内为由，向当地人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿保
33、险金及其他损失。被上诉人保险公司认为：投保人黄某收到保险单后，未对其内容提出异议，说明投保人对此保险合同认可。合同生效后，投保人未按时缴纳第二期保险费，也未在规定的续交保费宽限期内(2001年9月16日至11月1 6日)补交保费，根据保险法第五十七条第二款和第五十八条的规定，保险合同的效力自缴费宽限期结束的次日起中止。被保险人黄某某是在保险合同效力中止后死亡(2001年12月5日)，保险公司不承担给付保险金责任。上诉人黄某认为：保险公司是在2000年10月10日开出了正式保单，起保日也应从同一日算起，舅父的死亡时间是在第二期续交保费宽限期(2001年10月10 El至2001年12月10日)内
34、；而且致使黄某延误交费的主要原因是保险公司未按约上门向其收取保险费，故保险人拒赔理由不充分。案情分析及结论奉案例中保险公司不应承担给付保险金的责任，上述第一种观点正确，但拒付保险金时所适用的法律依据需要考虑以下几点：保险合同是由投保人填写的投保单和保险公司签发的保险单共同构成。投保单是投保人的真实意思表示，应由投保人本人填写或嚣名认可。本案中黄菜申报保险公司审批的投保单，系电话委托他人代填又未署有本人和被保险人的亲笔签名，未遵循正常投保的法律程序。投保人黄某收到正式保单后未提出任何异议，说明已经认可保单内容，双方已就保险条款达成一致，日后不应再主张更改投保H期及保单生效日期合同订立后投保人未按
35、期交付第二期保险费，也未在交付保险费的宽限期内补缴保费，致使合同效力中止，被保险人的死亡发生在保险合同的失效期内，保险人不承担对该事故的赔偿责任。我国保险法第五十六条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”本案中投保人黄某为其舅父投保的6份“一生平安”人寿保险足一种死亡保险合同，订立时未取得被保险人黄某某的书面同意并认可保险金额，因此该保险合同不能成立，应属无效。该理由应是保险人拒赔的主要依据。我国民法通则第六十一条规定：“民事4T为被确认为无效或者被撤销后，当事人因该行为取得的财产，应当返还给受损失的一方。有过错的一方应当赔偿对方因此所受
36、的损失，对方都有过错的，应当各自承担相应的责任。”保险公司及其业务员明知投保单不应代填却替黄某代填，明知死亡保险合同应当取得被保险人的书面同意却未取得被保险人黄某某的签名认可，并对其予以承保并签发了正式保单。因此，虽然说保险人依据保险法规拒赔有理，但在保单订立过程中存在过错，应对此次的诉讼纠纷负主要责任，赔偿投保人的误上损失以及差旅费等损失。根据以上分析可以看出，本案中保险公刊在拒赔的事实及法律依据上占据有利地位：本案所涉保险合同是以死亡为给付条什的保险合同，未有被保险人签名认可，合同为无效合同，应当拒赔；投保人在续交保费宽限期60日内未交保费，致使保单失效，电应拒赔。，法院经过审理后，做出如
37、下判决：双方订立的死亡保险合同未取得被保险人的书面同意并认可保险金额，合同无效，保险公司不必履行赔偿责任；原告要求的赔偿差旅、误工等损失的请求本院予以史持，限被告保险公司于判决生效后5日内，赔偿原告上述损失共计1 000元，驳回原告的其他诉讼请求；诉讼审理费用2 000元，被告保险公司负担1 500元，原告黄某负担500元。本案启迪本案涉及人身保险合同订立中的一个关键问题：如果保险合同中的保险责任包含死亡保险，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额否则保险合同无效；保险公司在审核、报批人身保险合同时，应当按照有关规定，对此类保单格外关注，避免造成诉讼纠纷；投保人应在规定的期限内缴纳保险费，避免
38、导致保单失效带来的不必要损失；同时保险公司在售后服务方面也应进一步加强，及时通知投保人缴纳保险费。保险公司应当以重视并实施投保人对投保单的亲笔签名制度，作为规范保险市场的一项重要举措，并做好投保人的告知工作，避免保险事故发生后受益人的利益不受法律保护。六、如何确定复效合同效力的起算日案情简介王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3 月1日。因王某未履行按期缴纳续期保费的义务，此保险合同的效力于1 998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补缴了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10号，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出
39、给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。投保人认为，既然已补缴所欠保费，而且保险公司已同意继续承保，说明合同有效，因此保险公司应该给付保险金。保险公司认为，保险公司同意继续承保，但根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照保险合同给付保险金。由于投保人是在两年内自杀，不属于给付责任，因此予以拒赔。案情分析及结论这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日还是以复效日作为起算日的保险纠纷案。自杀条款和复效条款是人寿保险合同巾的常见条款。根据我国保险法第六十六条
40、规定，以死亡为给付保险金责任的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险公司按照合同给付保险金，除此之外的保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。另外，根据保险法第五十九条规定：合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商达成协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复。那么复效合同下自杀条款的效力究竟是从合同生效之日起算还是从复效之日起算呢?对此，我国保险法并没有明确的规定。应当说明合同的“中止”和“终止”是不同的。“中止”仅仅是合同的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。“终止”则指的
41、是合同效力永久性失去效力。投保人只能重新通过订立保险合同获得保险保障。复效是个相对于中止的概念。复效指的是已经生效而又因故暂停的保险合同效力的恢复。复效是对原保险合同的认可，合同中原本约定的期限和责任均不做变更。当然，由于复效时保险标的的风险状态可能发生了变化，所以保险人可以在复效时根据保险标的的风险状态变化情况对原保险合同进行变更。在本案中，当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，保险合同效力恢复。根据我国合同法相关原理，所有原合同条款包括自杀条款在内，若没有特别约定，保险合同效力应当追溯到原始状态(即保险合同成立之日)，因此，如果将自杀条款效力起算日后延是不合理的，有失公平的。另外，
42、我国保险法第三十条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作确利于被保险人和受益人的解释。既然保险法和保险合同都没有对复效保单的自杀条款的起算日做出明确的规定和约定，就应当认为复效合同的效力应当自合同生效之日起算，以切实维护被保险人和受益人的合法权益。本案中，由于在复效时，保险合同双方并没有在协商中对自杀条款的期限做出更改，则王某的自杀就已经超出了自杀条款的最低期限，保险公司应当给付保险金。本案中，当事人签订的是商业性的保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，也就是说，以合同成立日为准。本案中，保
43、险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金予王某的保险金受益人。本案启迪目前，有不少保险合同涉及同以上复效合同类似的问题，但由于合同条款没有明确规定复效后产牛的保险合同有效期间从何时起算，从而引起了不少保险理赔纠纷。这种问题出现的根源在于基本概念不够清晰。“中止”和“终止”的概念是不同的。复效合同作为效力中止的保险合同，如果未曾事先约定，则当保险合同复效后合同的效力应当自生效之日起算。另外，在责任不明确的保险纠纷中，应当采取有利于投保人、被保险人和受益人解释的处理原则。因此，本案中保险人不能拒赔，而应按合同规定承担给付保险金的责任。这也给了我们一
44、个启示：在保险合同中明确约定保险合同的效力起算日是非常重要的。七、保单贷款帮助投保人走出暂时经济困境案情简介金某是一位成功的私企业主，1997年开始涉足能源行业，开办了一家液化气加工厂。1998年基建完成正准备投产，因中东石油价格大幅度上涨，金某面临资金困境，按原计划足够支撑三个月的启动资金出现了缺口但因为工程建设向银行的贷款尚未还清，金某不能再从银行处取得贷款。情急之下金某想到了退保：金某先后在当地人保公司购买了意外伤害保险、简易人身保险和个人养老保险多份，保险费共计30多万，金某准备退保变现以应付眼下的燃眉之急。在办理退保手续时，业务员了解到金某退保的原因，便告诉他无须退保也可以从保单中获
45、得资金支持。经业务员介绍，金某以所购保单为质押物办理了为期六个月、金额268万元的保单质押贷款。有了启动资金，金某的企业迅速步入正轨，回报不菲。金某很快还清贷款，又增加了对保险的投入。和保单转让条款两种形式。案情分析及结论本案中投保人金某是受益于人身保险中的保单贷款条款。人身保险具有储蓄性质，其保险单中所含的现金价值是投保人积存在保险公司的责任准备金，特别是长期性人寿保单的现金价值经过累计后可以达到很高金额。正是为了提高保单的使用价值，增加投保人的融资渠道和资金融通，巩固保险业务，各国都有关于保险资金利用的相关规定。目前我国主要有保单贷款条款。保单贷款，又称为保单质押贷款，是指在寿险合同生效一
46、年或两年后，投保人可以保单为抵押，在规定的责任准备金或退保金(也称为保单的现金价值)范围内，向保险公司申请贷款，但数额限于现金价值的一定比例(我国规定为90)之内，支付利息，到期(一般不超过六个月)本息一并归还。终身生存保险和生死两全保险中，大多加入了保单贷款条款。，我国简易人身保险条款(甲种)第十四条规定：“保险费交满足两年以上，并且保险期间已满两年的，被保险人如有急需，可以凭保险单向保险公司申请借款。但所借金额小得超过保险单证上规定退保金的90。借款利息在借款到期时一并结算归还。”被保险人在中请保单贷款时应注意以下几点：1保单贷款须在人寿保险合同成立两年以后，因为此类贷款的资金来源是保单中
47、的现金价值，在保险实践中，现金价值一般从保险合同成立后的两年开始计算。2投保人须以有效保单为凭证向保险公司申请保单贷款，并将保单交于保险人，由保险人存保险单内注明贷款金额、利息以及贷款期限。3可申请的贷款金额为一定比例的现金价值，简易人身保险条款规定为90，也有低于此数的，如平安保险公司的递增养老年金保险条款规定为70，但一般不能超过保单积存的责任准备金或退保金。4保单贷款的期限一般以六个月为上限，贷款利率略高于或等于金融机构的贷款利率，通常到期可以自动更新。5投保人应按期归还贷款且一并支付利息。逾期不归还的，利息照算，当贷款本息达到保单的现金价值时，投保人应按照保险人通知的日期还清款项，否则
48、保单失效，此种失效一般不得申请复效。如果在归还贷款本息前发生了保险事故或退保，保险人会从保险金或退保金中扣还贷款本息，当贷款本息达到责任准备金或退保金的数额时，保险合同自行终止。由上述分析可见，人身保险单具有有价证券的性质，可以看做一项特殊的金融资产。所以本案例中的金某才可利用保单贷款条款帮助解决自身一时的经济困难。这样既提高了寿险保单的使用价值，给投保人带来了极大的便利，同时也保证了寿险保险人的稳健经营。保单持有人除了可以通过保单贷款条款获得保险资金外，还可以在不侵犯受益人既得利益的情况下将保单转让。需要说明的是，保单转让所转移的只是民事权利义务，被保险人并不会因此而改变，转让的保单权益仅包括：解除合同，领取退保金的权利；保险事故发生时领取保险金的权利。保单转让分为绝对转让和抵押转让。绝对转让是把保单所有权完全让渡给另一个民事主体(法人也可)。受让人成为保单的所有人和新的受益人，原受益人丧失受益权。所有绝对转让必须在被保险人牛存时进行。