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1、关于内科学病例分析现在学习的是第1页，共111页病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则现在学习的是第2页，共111页一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。现在学习的是第3页，共111页病例病例1病史摘要病史摘要男性，男性，64岁，咳嗽、咳痰、
2、喘息岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后余年，活动后气促气促10余年，下肢水肿余年，下肢水肿1周。周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、坐起后可有所减
3、轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日余年，每日20支。支。v现在学习的是第4页，共111页v查体：查体：T37.5C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见
4、心尖搏动。肝肋下心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。辅助检查：双下肢水肿（）。辅助检查：WBC5109，92%。现在学习的是第5页，共111页一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期现在学习的是第6页，共111页v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管
5、炎急性发作v、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热加重，伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高现在学习的是第7页，共111页v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）肢水肿）现在学习
6、的是第8页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液现在学习的是第9页，共111页v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图现在学习的是第10页，共111页v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）抗生素）v3、化痰、平喘（支气管舒张剂）、化痰、平喘（支气管舒张剂）v
7、4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿）v5、支持对症治疗、支持对症治疗现在学习的是第11页，共111页病例病例2v女性，女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。岁，反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。现在学习的是第12页，共111页v查体：双肺呼吸音粗，可闻及
8、中等量双期哮查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查：胸部正侧位辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常；血常规常；血常规WBC5.6x109，N75%。现在学习的是第13页，共111页v诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘诊断依据：诊断依据：1反复反复发作病史；发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；反应表现；3呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管鉴别诊断：心源
9、性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。现在学习的是第14页，共111页v治疗原则：治疗原则：1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药（ 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。糖皮质激素等；其他药物。现在学习的是第15页，共111页病例病例3v男
10、性，男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在高，在38到到40之间波动。病后纳差，之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。健，个人史、家族史无特殊。现在学习的是第16页，共111页v
11、体检：体检：T38.5, P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率心率100次次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。v化验：化验：WBC11.7 109/L, 分叶分叶79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴淋巴20
12、%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿尿常规常规(-)，便常规，便常规(-)现在学习的是第17页，共111页v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大) v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急，寒战、高热、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，数增高，伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎
13、等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 现在学习的是第18页，共111页v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.对症治疗对症治疗 现在学习的是第19页，共111页病例病例4v男性，男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接
14、心电监护仪时，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。现在学习的是第20页，共111页v查体：查体：T36.5C，P82次次/分，分，R19次次/分，分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率罗音，心界不大，心率82次次/分，律不齐，分，律不齐
15、，可闻及早搏可闻及早搏3-5次次/分，心音稍低，未闻及杂分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。现在学习的是第21页，共111页v辅助检查：心电图：辅助检查：心电图：V1-6导联导联S-T段弓背段弓背向上抬高向上抬高0.3mV，有，有RonT室性早搏，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌钙蛋白增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症,血清白蛋白血清白蛋白30g/L现在学习的是第58页，共111页v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大)依据：依据：v患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血患者起病缓
16、慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可可能性大能性大)。现在学习的是第59页，共111页v2鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病（SLE）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药物过敏、感染性疾病（乙肝）。物过敏、感染性疾病（乙肝
17、）。现在学习的是第60页，共111页v3进一步检查：双肾进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图酐清除率或同位素肾血流图GFR。vv4治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；合并症治利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；合并症治疗：补充钙剂（及活性疗：补充钙剂（及活性VitD3），降脂治疗；免疫抑），降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型采
18、用糖皮质激素（及细胞毒类药制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）。物）。现在学习的是第61页，共111页病例病例1010v男性，男性，9 9岁，浮肿、血尿岁，浮肿、血尿1010天，进行性少尿天，进行性少尿8 8天天 v患儿患儿1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml130-150ml，化验血肌酐，化验血肌酐498.6umol/L498.6umol/L，拟诊，拟诊为为“肾实质性肾功能不全肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补，曾给扩容、补液、利尿、降压等处
19、理，病情仍重。液、利尿、降压等处理，病情仍重。现在学习的是第62页，共111页v3 3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-300-400ml/400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽气管炎、咽炎炎”，无肾病史。，无肾病史。现在学习的是第63页，共111页v查体：查体：T36.9,P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育正常，
20、营养中等，重，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未，无压痛，脾未及，移动性浊音及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。凹性水肿。现在学习的是第64页，共111页v化验：化验：Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网织红网织红1.4%1.4%，WBC1
21、1.3WBC11.3109/L,109/L,分叶分叶82%82%，淋巴，淋巴16%16%，单核单核2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h, ESR110mm/h, 尿尿蛋白蛋白(+)(+)，红细胞，红细胞10-12/10-12/高倍，白细胞高倍，白细胞1-4/1-4/高倍，比重高倍，比重1.0101.010，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g2.2g。血 生 化 ：血 生 化 ：B U N 3 6 . 7 m m o l / L , B U N 3 6 . 7 m m o l / L , 肌 酐肌 酐546.60umol/L,546.60umol
22、/L,总蛋白总蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，补体，补体C3 C3 0.48g/L0.48g/L，抗，抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.现在学习的是第65页，共111页一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分) )( (一一) )诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全( (二二) )诊断依据诊断依据 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双
23、下肢可凹性水肿，尿蛋白查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(+)(+)，尿红细胞增多，血补体，尿红细胞增多，血补体(C3)(C3)减低，减低，ASOASO高高2.2.急急性肾功能不全：尿少，血性肾功能不全：尿少，血BUNBUN和肌酐明显升高和肌酐明显升高现在学习的是第66页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.病毒性肾炎病毒性肾炎2.2.膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎3.3.急进性肾炎急进性肾炎4.IgA4.IgA肾病肾病5.5.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血气、血电解质血气、血电解质2.2.双肾超声双肾超声 3.X 3.X 线胸片线
24、胸片4.4.必要时肾活检必要时肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.抗感染抗感染2.2.利尿利尿3.3.降压降压4.4.严格液体管理，限严格液体管理，限制水量制水量现在学习的是第67页，共111页病例病例1111v女性，女性，6767岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月木一个月v十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml4000ml，伴尿量增多，主食由，伴尿量增多，主食由6 6两两/ /日增至日增至1 1斤斤/ /日，体重在日，体重在6 6个月内下降个月内下降5kg5kg，门诊查血
25、糖，门诊查血糖12.5mmol/L, 12.5mmol/L, 尿糖尿糖(+)(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往睡眠差。既往7 7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。史和家族史无特殊。现在学习的是第68页，共111页v查体：查体：T36T36，P78P78次次/
26、 /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，射消失，BabinskiBabinski征征(-)(-)。现在学习的是第69页，共111页v化验：血化验：血Hb123g/L, WBC6.5Hb123g/L, WBC6.5109/L, 109/L, N65%,L35%,p
27、lt235N65%,L35%,plt235109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+),(+),尿糖尿糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高倍，血糖高倍，血糖13mmol/L, 13mmol/L, BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/L现在学习的是第70页，共111页v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分) )v( (一一) )诊断诊断 v1. 21. 2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病经病变，糖尿病肾病v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）级，中危）现在学习的是第71页，共111页v( (二二) )诊断依据诊断
28、依据 v1. 21. 2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖尿病史。糖尿病史1010年以上，有白内障。下肢麻年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史病周围神经病变。糖尿病史1010余年以上，尿蛋白余年以上，尿蛋白(+)(+)v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）：血压高于正常，无脏器损级，中危）：血
29、压高于正常，无脏器损害客观证据害客观证据现在学习的是第72页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分) ) v1. 1 1. 1 型糖尿病型糖尿病2.2.肾性高血压肾性高血压3.3.肾病综合征肾病综合征现在学习的是第73页，共111页v三、进一步检查三、进一步检查(4(4分分) )v1.241.24小时尿糖、尿蛋白定量小时尿糖、尿蛋白定量2.2.糖化糖化血红蛋白及胰岛素和血红蛋白及胰岛素和C C肽释放试验肽释放试验v3.3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解质检查解质检查4.4.心、脑、肾、肝、神经科、心、脑、肾、肝、神经科、眼科检查眼科检查现在学习的
30、是第74页，共111页v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动糖药、适当运动v2. 2. 并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理并症的处理v3.3.控制血压：降压药物，低盐饮食控制血压：降压药物，低盐饮食现在学习的是第75页，共111页病例病例1212v女性，女性，3939岁，烦燥不安、畏热、消瘦岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 2月余月余 v患者于患者于2 2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服
31、用安神药难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2 2次，次，小便无改变，近小便无改变，近2 2月来月经较前量少。既往体健，无结核或月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。现在学习的是第76页，共111页v查体：查体：T37.2,P112T37.2,P112次次/ /分分,R20,R20次次/ /分，分，Bp Bp
32、 130/70mmHg130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽球略突出，眼裂增宽, ,瞬目减少。两叶甲状腺瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率率112112次次/ /分，律齐，腹软，肝脾未及。分，律齐，腹软，肝脾未及。现在学习的是第77页，共111页v辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。现在学习的是第78页，共111页v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依
33、据v( (一一) )诊断诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 v( (二二) )诊断依据诊断依据 v1.1.有怕热多汗，性情急躁有怕热多汗，性情急躁 2.2.食欲增食欲增加，体重下降加，体重下降 3.3.甲状腺肿大，突眼甲状腺肿大，突眼 4.4.脉率加快，脉压增大脉率加快，脉压增大 5. 5. 甲功异常甲功异常现在学习的是第79页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 2.2.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 3.3.淋巴细胞淋巴细胞性甲状腺炎性甲状腺炎 4.4.结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 5.5.甲状腺自主高功甲状腺自主高功能腺瘤能腺瘤6.6.结核，
34、恶性肿瘤结核，恶性肿瘤 v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.甲状腺甲状腺B B 超，同位素扫描超，同位素扫描 2. TSH2. TSH受体抗体测定、受体抗体测定、TPOABTPOAB、TGABTGAB3.131 3.131 碘摄取率碘摄取率 现在学习的是第80页，共111页v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.一般性治疗：低碘、低盐饮食一般性治疗：低碘、低盐饮食 2 2 内科药内科药物治疗：抗甲亢药物，物治疗：抗甲亢药物， 受体阻滞剂受体阻滞剂 2.2.必要时行甲状腺次全切除术必要时行甲状腺次全切除术现在学习的是第81页，共111页病例病例13v男性，男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加
35、岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周重伴出血倾向一周v半月前无明显诱因发热半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常常(具体不详具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。健，无药敏史。现在学习的是第82页，共111页v查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢
36、皮肤有少许出前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次次/分，分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。肝脾未及。现在学习的是第83页，共111页v化验：化验：Hb82g/L,网织红细胞网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片，涂片-原幼细胞原幼细胞20%，plt：29109/L,尿粪常规尿粪常规(-)。现在学习的是第84页，共111页v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断v1.急性白血病
37、急性白血病2.肺部感染肺部感染v(二二)诊断依据诊断依据v1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：；化验：Hb和和plt减少，减少，外周血片见到外周血片见到20%的原幼细胞的原幼细胞v2.肺感染：咳嗽，发热肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿罗；查体发现右下肺湿罗音音现在学习的是第85页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.白血病类型鉴别白血病类型鉴别2.骨髓增生异常骨髓增生异常综合征综合征3.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜v三、进一步检查三、进一步检查v1.骨
38、髓穿刺检查及组化染色，必要时骨骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检髓活检2.进行进行MIC分型检查分型检查v3.胸片、痰细菌学检查胸片、痰细菌学检查4.腹部腹部B超、超、肝肾功能肝肾功能,凝血功能凝血功能现在学习的是第86页，共111页v四、治疗原则四、治疗原则v1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制支持对症治疗：包括抗生素控制感染感染v3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植有条件者完全缓解后进行骨髓移植现在学习的是第87页，共111页病例病例14v女性女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，年余
39、，加重伴心慌加重伴心慌1个月来诊。个月来诊。1年前无明显诱因头年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕个月来加重伴活动后头晕, ,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不具体不详详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无明显变化。既往体健
40、，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，岁，7天天/27天，末次月经半月前，近天，末次月经半月前，近2年月经量年月经量多，半年来更明显。多，半年来更明显。现在学习的是第88页，共111页v查体：查体：T 36，P 104次次/分，分， R18次次/分，分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大异常，肝脾不大。化验：化验：Hb 60g/L, RBC 3.0
41、 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分类分类:中性分叶中性分叶70%，淋巴，淋巴27%，单核，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞，网织红细胞1.5%,尿蛋白尿蛋白(-)，镜检，镜检(-)，大便潜血，大便潜血(-)，血清铁血清铁3.6umol/L (6.6-28.3) 。现在学习的是第89页，共111页v(一一) 诊断：诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查月经过多原因待查v(二二) 诊断依据：诊断
42、依据： 1.月经过多月经过多2.化验：小细化验：小细胞低色素性贫血胞低色素性贫血3.血清铁低血清铁低 现在学习的是第90页，共111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.慢性病贫血慢性病贫血 2.海洋性贫血海洋性贫血分分3.铁幼粒细胞贫血铁幼粒细胞贫血 v三、进一步检查三、进一步检查 1.骨髓检查骨髓检查+铁染色铁染色2.血清血清铁蛋白、总铁结合力铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括妇科检查：包括B超、超、必要时诊刮必要时诊刮 v四、治疗原则四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂补充铁剂 现在学习的是第91页，共111页病例病例15v女性，女性，2121岁，学生，
43、头晕、乏力、尿色黄岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重半月，加重1 1周。周。v半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高少，体温最高37.8,37.8,不咳嗽，咽不痛，不咳嗽，咽不痛，1 1周周来症状加重。当地化验肝功能正常，来症状加重。当地化验肝功能正常，Hb85g/L, Hb85g/L, 网织红细胞网织红细胞7% 7% ，胸透未见异常，胸透未见异常 。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。明显光过敏，月经正常。现在
44、学习的是第92页，共111页v查体：查体：T37.6,T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下肋下0.5cm0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。现在学习的是第93页，共111页v化验：化验：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L, 1012/L, 网织红细网织红细胞胞7.5%, WBC3.87.5%
45、, WBC3.8109/L,109/L,分类：中性分叶分类：中性分叶6 8 %6 8 %， 嗜 酸， 嗜 酸4 %4 %， 淋 巴， 淋 巴2 2 %2 2 % ， 单 核， 单 核6 %6 %，plt124plt124109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高倍，高倍，尿胆红素尿胆红素(-)(-)，尿胆原阳性，尿隐血，尿胆原阳性，尿隐血(-)(-)，大便常规大便常规(-)(-)，血总胆红素，血总胆红素36umol/L,36umol/L,直接直接胆红素胆红素4umol/L4umol/L，CoombsCoombs试验阳性，试验阳性，X X线胸片线胸片(-)(
46、-)现在学习的是第94页，共111页v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v( (一一) )诊断诊断 v1.1.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血v2.2.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)？v( (二二) )诊断依据诊断依据 v1.1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验巩膜可疑黄染，脾大；化验HbHb降低，网织降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，红细胞增高，血清间接胆红素增高，CoombsCoombs试验阳性试验阳性v现在学习的是第95页，共111页v2.SLE2.SLE的依据年轻女性，低热，关的依据年轻女性，低热，
47、关节痛，时有口腔溃疡；查体：低节痛，时有口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变身免疫性溶血性贫血；肾脏病变现在学习的是第96页，共111页二、鉴别诊断二、鉴别诊断 v1.1.原发性免疫性溶血性贫血原发性免疫性溶血性贫血2.2.药物性及其药物性及其他免疫性溶血性贫血他免疫性溶血性贫血 3.3.急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎4.4.肾小球肾炎肾小球肾炎v三、进一步检查三、进一步检查(4(4分分) ) v1.1.骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查 2.242.24小时尿蛋白小时尿蛋白定量定量, ,必要时肾脏穿刺活检必要时肾脏穿刺活检v3.ANA 3
48、.ANA 谱及其他免疫抗体检查谱及其他免疫抗体检查4.4.血清免疫球蛋白，补体血清免疫球蛋白，补体C3 C3 、C4 C4 检查检查v5.5.肝肾功能、腹部肝肾功能、腹部 B B超超v 6.6.胸部胸部X X线线现在学习的是第97页，共111页v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.糖皮质激素糖皮质激素2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂3.3.支持支持对症保护脏器治疗对症保护脏器治疗现在学习的是第98页，共111页病例病例1616v女性，女性，55岁，主因岁，主因“多关节肿痛多关节肿痛4月余月余”于于2004年年5月月28日入院。日入院。1月中旬出现右手近月中旬出现右手近端指间关节（端指间关节（PIP）
49、(4、5)、掌指关节、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵肿痛，晨僵10分钟。分钟。1月下旬月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。局部皮温增高，抗感染治疗无效。3月双月双腕、右踝及右足跖趾关节腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肿痛，伴双肩、左足肩、左足MTP、左手、左手PIP(3)及颈部疼痛。无及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。干。现在学习的是第99页，共111页v既往：患既往：患“白癜风白癜风”6年。年。PE：一般状况可，：一般状况可，颜面、颈背、四
50、肢远端见多发大小不等片状颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（关节肿（+），压痛），压痛(+)，背伸受限；右手，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手、左手PIP(3)关节肿（关节肿（+），压痛），压痛（+）；右手）；右手MCP(1、2)关节压痛关节压痛(+)；右；右膝关节肿膝关节肿(+)，压痛，压痛(+)，伸屈受限；右踝，伸屈受限；右踝关节肿关节肿(+)，压痛，压痛(+)；右足；右足MTP关节关节(+)，压痛压痛(+)。现在学习的是第100页，共111页v辅查：血常规、肝肾功正常；辅查：血常规、肝肾功正常；ES