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1、关于儿科常见中枢神经系统感染性疾病现在学习的是第1页，共43页中枢神经系统感染性疾病(central nervous system infectious disease) 是一种由病毒、细菌、真菌、寄生虫、朊蛋白等多种感染源所致的中枢神经系统的常见病、多发病，脑实质、被膜、血管等组织均可受累。 现在学习的是第2页，共43页按起病缓急可分 急性（acute）：如单纯疱疹性脑炎呈急性起病） 亚急性（subacute）：如亚急性硬化性全脑炎 慢性（chronic）：如皮质纹状体脊髓变性现在学习的是第3页，共43页根据受累部位可分 脑和脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎 软脑膜或脑脊髓被膜受累为主的脑膜炎
2、或脑脊膜炎 脑膜与脑实质均严重受累时，称之为脑膜脑炎 现在学习的是第4页，共43页中枢神经系统感染途径包括 血行感染（通过血液运输入颅） 直接感染（穿透性外伤或邻近组织结构的感染蔓延入颅） 逆行感染（通过神经干逆行入颅，多见于病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等感染）现在学习的是第5页，共43页病毒性、细菌性、结核、真菌性、脑寄生虫现在学习的是第6页，共43页神经系统检查 意识和精神状态 意识障碍的轻重程度分为嗜睡、意识模糊、昏迷等 精神状态表现为烦躁不安、激惹、谵妄、迟钝、抑郁、幻觉、定向障碍现在学习的是第7页，共43页观察头颅 头围出生时34cm，06月 每月约增加1.5cm，712月 每月约增
3、加0.5cm，1岁时头围约46cm，2岁约48cm，5岁约50cm，15岁接近成人，约5458cm 前囟6月后逐渐缩小，1218月闭合，最迟2岁 后囟出生时或生后23月 骨缝生后34个月现在学习的是第8页，共43页运动功能检查 肌张力 小婴儿可通过内收肌角度、腘窝角度、足跟碰耳实验、围巾征等观察 肌力 05级 0级完全瘫痪，1级肌肉收缩，2级主动平面运动，3级主动运动，抵抗地心引力，4级主动运动，能抵抗地心阻力稍弱，5级正常现在学习的是第9页，共43页运动功能检查 肌张力 小婴儿可通过内收肌角度、腘窝角度、足跟碰耳实验、围巾征等观察 肌力 05级 0级完全瘫痪，1级肌肉收缩，2级主动平面运动，
4、3级主动运动，抵抗地心引力，4级主动运动，能抵抗阻力，力量稍弱，5级正常现在学习的是第10页，共43页婴儿特有反射 觅食反射 47月消失 吸吮反射 47月消失 握持反射 23月消失 拥抱反射 45月消失现在学习的是第11页，共43页浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射现在学习的是第12页，共43页深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 Hoffomann征 阵挛（踝阵挛、髌阵挛）现在学习的是第13页，共43页病理反射 Babinski征（巴宾斯基征） 患儿仰卧、下肢伸直，检查者手持患儿踝部，用钝竹签沿患儿足底外侧缘，由后向前至小趾根部并向内侧，阳性
5、反应为踇趾背伸，余趾呈扇形展开 Oppenheim征（奥本海姆征）检查者用拇指及示指沿患儿胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征Gordon征（戈登征） 检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征现在学习的是第14页，共43页脑膜刺激征 颈强直 患儿仰卧，检查者一手托住患儿枕部，向前屈曲颈部，正常时无抵抗感，阳性是颈部屈曲受阻，下颌不能抵胸部 Kernig征（屈髋伸膝试验）患儿仰卧，检查者将其一侧下肢在髋关节及膝关节均屈曲成直角，然后抬高其小腿，如有抵抗不能上举时为阳性 Brudzinski征（抬颈试验）患儿仰卧，检查者以手托起枕部，将头前屈，此时若膝关节有屈
6、曲动作则为阳性现在学习的是第15页，共43页颅内高压 头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍 惊厥 生命体征改变现在学习的是第16页，共43页小儿常见中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎中毒醒细菌性痢疾（脑微循环障碍型）现在学习的是第17页，共43页病毒性脑炎病毒性脑炎 概念 是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的表现。 若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎 若病变主要影响大脑是指，则以病毒性脑炎为临床表现 若病变同时累及，称为病毒性脑膜脑炎现在学习的是第18页，共43页病因 病毒分离检测难，仅1/31/4病例
7、80%为肠道病毒 其次虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺病毒和其他病毒现在学习的是第19页，共43页临床表现 病情轻重差异大 病毒性脑炎较重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症 病毒性脑膜炎 自限性现在学习的是第20页，共43页病毒性脑膜脑炎 急性起病，前驱传染性疾病或上呼吸道感染 发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、头痛、烦躁不安、易激惹 一般很少有严重意识障碍和惊厥 可有脑膜刺激征，但无局限性神经系统体征 病程12周现在学习的是第21页，共43页病毒性脑炎 起病急 临床表现因脑实质受累部位的病理改变、范围和严重程度有所不同 主要表现为发热、精神情绪异常、反复惊厥、不同程度的意识障碍、颅内高压症
8、状 癫痫持续状态、脑疝形成 由单纯疱疹病毒引起者最严重，病死率高 病程23周，多数完全恢复，少数遗留肢体瘫痪、智力倒退等后遗症现在学习的是第22页，共43页流行性乙型脑炎（乙脑） 乙脑病毒属披盖病毒科中黄病毒属，为B组虫媒病毒 经蚊传播，多见于夏秋季 临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、呼吸抑制、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症 属于血液传染病现在学习的是第23页，共43页化脓性脑膜炎 婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病 病死率高 约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症 6月以下婴儿预后差现在学习的是第24页，共43页致病菌 化脓性细菌 脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血
9、杆菌 2月以下易发生肠道革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌）和金黄色葡萄球菌脑膜炎 我国很少发生B组溶血性链球菌颅内感染 由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎 现在学习的是第25页，共43页入侵途径 最常见就是通过血流，即菌血症 脑膜微血管 新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部亦为入侵门户 邻近组织器官感染 中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜 与颅腔存在直接通道 颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出，由此直接进入蛛网膜下腔现在学习的是第26页，共43页临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状 颅内高压表现 脑膜刺激征现在学习的是第27页，共43页临床表现不典型 新生儿及3月以下婴儿 体温正常或
10、体温不升 吐奶、尖叫、骨缝分离、前囟饱满、张力增噶 惊厥不典型 面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或眨眼、呼吸不规则、屏气等 脑膜刺激征不明显现在学习的是第28页，共43页并发症和后遗症 硬脑膜下积液 脑室管膜炎 治疗无效或被延误 病死率和致残率高 抗利尿激素异常分泌综合征 低钠引起惊厥 脑积水 各种神经功能障碍 神经性耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫、行为异常等现在学习的是第29页，共43页流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌 致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变 主要临床表现有发热，头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液
11、呈化脓性改变 特征性皮疹表现：开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕 现在学习的是第30页，共43页结核性脑膜炎 小儿结核病中最严重类型 原发感染后1年以内发病 易发生于初次感染结核36月 多见于3岁以内婴幼儿 病死率及后遗症的发生率高 早期诊断和合理治疗是关键 为全身性粟粒性肺结核病的一部分，通过血行播散而来现在学习的是第31页，共43页典型临床表现 早期（前驱期） 约12周 性格改变，结核中毒症状 中期（脑膜
12、刺激期）约12周 颅内高压、脑膜刺激征 晚期（昏迷期）约13周 以上症状加重，恶病质、电解质代谢紊乱、脑疝形成现在学习的是第32页，共43页并发症及后遗症 脑积水 脑实质损害 脑出血 脑神经障碍 晚期后遗症发生率高现在学习的是第33页，共43页压力KPa外观潘氏试验白细胞数（X106/L）蛋白质（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常0.691.69新生儿0.290.78清-010小婴儿0200.20.4新生儿0.21.22.84.5婴儿3.95.0117127婴儿110122化脓性脑膜炎升高混浊+数百数万，多核为主明显增加减低正常或减低涂片、培养可发现致病菌结核性脑膜炎升高
13、，阻塞时降低不太清毛玻璃样+数十数百，淋巴为主增高，阻塞时明显增高降低降低涂片、培养可见抗酸杆菌病毒性脑炎、脑膜炎正常或升高多数清-+正常数百，淋巴为主正常或稍增高正常正常病毒培养有时阳性真菌性脑膜炎高不太清+数十数百，单核为主增高降低降低墨汁涂片脑脓肿常升高清或不太清-+正常数百正常或稍高正常正常中毒性脑病升高清-+正常正常或稍高正常正常现在学习的是第34页，共43页治疗 病因治疗抗生素（氨苄青霉素300mg/kg.d分次静滴、头孢噻肟200mg/kg.d分次静滴、头孢曲松100mg/kg.d静滴，氯霉素60100mg/kg.d分次静滴）现在学习的是第35页，共43页抗病毒（阿昔洛韦10mg
14、/kg.次，q8h，静滴、 更昔洛韦5mg/kg.次，bid、 干扰素）静注人免疫球蛋白现在学习的是第36页，共43页抗结核（异烟肼INH 1525mg/kg.d、利福平RFP 1015mg/kg.d（450mg）、吡嗪酰胺PZA 2030mg/kg.d（750mg）、乙胺丁醇EMB 1525mg/kg.d、链霉素SM 1520mg/kg.d（750mg）强化阶段、巩固治疗阶段现在学习的是第37页，共43页抗真菌（两性霉素B、氟康唑）现在学习的是第38页，共43页控制脑水肿和颅内高压 控制液体入量23ml/kg.h 过度通气，将PaCO2控制于2030mmHg 静脉脱水剂：甘露醇0.51.0g
15、/kg.次、q4hq6h，30分钟滴完，脑疝时2g/kg.次。甘油果糖5ml/kg。次，1-2次/日，呋塞米12mg/kg 白蛋白现在学习的是第39页，共43页肾上腺糖皮质激素 地塞米松0.20.6mg/kg，分次静注，35天1.降低多种炎症介质的浓度，减少因抗生素快速杀菌所产生的内毒素；2.可以降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压；3.减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹等后遗症；4.减轻感染中毒症状，有利于退热现在学习的是第40页，共43页积极控制惊厥 地西泮 苯巴比妥现在学习的是第41页，共43页 维持水、电解质平衡与合理营养供给 监测呼吸循环功能 保护各重要脏器现在学习的是第42页，共43页感谢大家观看8/21/2022现在学习的是第43页，共43页