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1、关于住院超过天患者管理现在学习的是第1页，共5页六条规则六条规则1 1、上报：填写住院时间超过、上报：填写住院时间超过3030天患者管理与评价表天患者管理与评价表2 2、小结：书写阶段小结、小结：书写阶段小结3 3、科内大查房：书写、科内大查房：书写“住院超过住院超过3030天患者大查房记录天患者大查房记录”，末尾要有，末尾要有带队的大查房医师（主任）带职称签名。带队的大查房医师（主任）带职称签名。4 4、科内讨论：要求三对照，既病历中要有另页书写地详细的讨论记、科内讨论：要求三对照，既病历中要有另页书写地详细的讨论记录，要按格式分段书写，要有每个参加讨论者的发言记录，与科内讨录，要按格式分段
2、书写，要有每个参加讨论者的发言记录，与科内讨论记录本上内容一致，讨论的总结性意见要在讨论当日或次日的病程论记录本上内容一致，讨论的总结性意见要在讨论当日或次日的病程记录中带标题记录，标题为记录中带标题记录，标题为“住院超过住院超过3030天患者讨论记录天患者讨论记录”。5 5、评估：既要有评估表，还要在评估当日书写一次评估记录，末尾、评估：既要有评估表，还要在评估当日书写一次评估记录，末尾要带职称签名。格式见要带职称签名。格式见“宛医专附院（宛医专附院（20142014）5454号号”文件。文件。6 6、沟通：住院超过、沟通：住院超过3030天患者在大查房、讨论、评估之后，经治医师天患者在大查
3、房、讨论、评估之后，经治医师要书写一次医患沟通记录，内容主要为经过大查房、讨论、评估后对要书写一次医患沟通记录，内容主要为经过大查房、讨论、评估后对患者病情的统一认识和下一步的诊治意见等内容，沟通记录的书写原患者病情的统一认识和下一步的诊治意见等内容，沟通记录的书写原则上不超过则上不超过3333天，最晚不超过天，最晚不超过3535天。天。现在学习的是第2页，共5页需要注意的问题需要注意的问题1 1、电子病案首页上显示正好住院、电子病案首页上显示正好住院3030天的患者不按超天的患者不按超3030天管理。天管理。2 2、住院刚好、住院刚好3131天（入院日、出院日只算一天）的患者，要求有上报表、
4、大查房记录，出院记录和出院天（入院日、出院日只算一天）的患者，要求有上报表、大查房记录，出院记录和出院沟通可以代替阶段小结和住院沟通可以代替阶段小结和住院3030天沟通记录；可以不写讨论记录。天沟通记录；可以不写讨论记录。3 3、住院、住院3232天以上（包括天以上（包括3232天），要求有上报表、阶段小结、大查房记录、讨论记录、天），要求有上报表、阶段小结、大查房记录、讨论记录、病情评估表及记录、医患沟通记录。病情评估表及记录、医患沟通记录。4 4、住院超、住院超6060天、天、9090天、天、120120天的患者按以上天的患者按以上6 6条规则分别再做一遍，只不过把住院条规则分别再做一遍，
5、只不过把住院3030天改成天改成6060天、天、9090天、天、120120天罢了。天罢了。5 5、住院、住院3030天以后，每周要至少有两次科主任查房记录。天以后，每周要至少有两次科主任查房记录。6 6、转科病人按入院日期计算转科病人按入院日期计算“总住院时间总住院时间”，不管转到哪个科室，不管转到哪个科室“总住院时间总住院时间”超过超过3030天，都要按住院超过天，都要按住院超过3030天进行管理天进行管理；转科病人；转科病人如果住院第如果住院第2929天或天或3030天转科，转科记录可以代替阶段小结（其他情况天转科，转科记录可以代替阶段小结（其他情况下均不可代替），但上报表、大查房记录、
6、讨论记录、病情评估表及下均不可代替），但上报表、大查房记录、讨论记录、病情评估表及评估记录、医患沟通记录均要具备。评估记录、医患沟通记录均要具备。7 7、住院超过、住院超过6060天患者，如果患者病情复杂，涉及多学科时，要及时请医务科组织院天患者，如果患者病情复杂，涉及多学科时，要及时请医务科组织院内大会诊，否则行科内讨论即可。内大会诊，否则行科内讨论即可。现在学习的是第3页，共5页病历中存在的问题：病历中存在的问题：个别病历个别病历3030天大查房记录写的太简单或者无标题天大查房记录写的太简单或者无标题3030天讨论记录中存在的问题主要是书写不统一或者无标题天讨论记录中存在的问题主要是书写不统一或者无标题。少数超过少数超过3030天的患者上报不够及时天的患者上报不够及时个别病历有评估表，但无评估记录个别病历有评估表，但无评估记录；或者有评估记录或者有评估记录无评估无评估表，或者评估记录表，或者评估记录无标题无标题少数沟通未说明是少数沟通未说明是3030天沟通或者无沟通记录。天沟通或者无沟通记录。单页讨论记录中的单页讨论记录中的“讨论时间讨论时间”在在8 8小时之外，或很接近下班时小时之外，或很接近下班时间，不符合常理。间，不符合常理。现在学习的是第4页，共5页2022-8-21感谢大家观看现在学习的是第5页，共5页