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1、关于主动脉夹层动脉瘤教学小讲座现在学习的是第1页，共31页病情简介 5床 胡uu 男 64岁 ，于11月7日15:40分入院。约2小时前无明显诱因下出现胸痛、出汗、无恶心、呕吐，休息后可缓解。后来又出现剧烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身湿冷，休息不能缓解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主体位，双瞳孔等大等圆直径约2mm大小，光反射迟钝，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7 。 心电图：窦性心律，部分导联ST-T改变。现在学习的是第2页，共31页动脉结构 大动脉又称弹性动脉，如主动脉等。由内膜、中膜、外膜组成。内膜由内皮、内皮下层、内弹性膜组成，
2、内弹性膜与中膜的弹性膜相连续；中膜：最厚，主要由4070层有孔的弹性膜构成，故又称弹性动脉。在弹性膜之间还有平滑肌及少量胶原纤维和弹性纤维；外膜较薄，由结缔组织构成，其中有营养血管、淋巴管、神经等。外弹性膜与中弹性膜相连，故分界不清。 现在学习的是第3页，共31页急性主动脉夹层为突发事件，血流通过内膜撕裂处进入主动脉壁，与中膜的夹层形成一个假性通道。概述：概述：现在学习的是第4页，共31页发病率： 约3/4以上的病人年龄大于40岁。 50-70岁的夹层，男性发病率为同龄女性的2-3倍，有家族倾向者（马凡综合征、其他结缔组织病或先天性疾病如二叶主动脉瓣或主动脉缩窄）； 40岁以下者，男女发病率相
3、等；1/2女性的夹层发生在妊辰期。现在学习的是第5页，共31页分型分型： 最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型： 型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉； 型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端； 型：占25%，累及胸部降主动脉（a），通常延伸至腹主动脉（b）。Stanford分型： A型：所有累及升主动脉的夹层； B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。现在学习的是第6页，共31页现在学习的是第7页，共31页病因病因： 累及弹力纤维和胶原的疾病主要发生在40岁以下及马凡综合征、其他结缔组织病的患者；先天性疾病如二叶主动脉瓣
4、、主动脉缩窄；妊辰及其他：创伤、心导管检查、主动脉内气囊反搏、体外循环的通道和其他升主动脉的外科手术。 80%以上的患者有高血压病史。现在学习的是第8页，共31页病程病程： 初期内膜撕裂期 第二期夹层延伸期夹层最初含有薄的中膜的外层和外膜， 通常破入心包和左侧胸膜腔假腔 假腔扩大，达到动脉瘤标准，最终可破裂现在学习的是第9页，共31页 临床表现临床表现 急性夹层：发生在2周以内； 慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。 A型：较年轻，平均年龄49岁，很少有高血压病史（约30有），并发先天性心脏病较多； B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。 大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员
5、急性高血压时可伴急性夹层。现在学习的是第10页，共31页急性主动脉夹层的临床特征现在学习的是第11页，共31页 夹层时休克原因： 一种为低血容量性休克，血液因进入假腔或者心包组织而使循环血容量减少；另一种为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。 半数以上的患者到达医院前有出汗或四肢湿冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。现在学习的是第12页，共31页 体征体征： 上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； 一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢； 主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； 动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； 心包摩擦音表明血液进入心包腔； 脉搏重新出现和麻痹
6、部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神经系统体征。现在学习的是第13页，共31页 诊断检查诊断检查 1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见； 2.X片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，特别是左胸； 3.螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。 4.核磁共振：诊断夹层的敏感性和特异性接近100%，缺点是检查需要时间。现在学习的是第14页，共31页诊断检查诊断检查5.超声心动图： 优点是床边可操作，无创。 a.经胸超声（TTE）：升主动脉夹层时敏感
7、性最高； b.经食道超声心动图（TEE）：敏感性和特异性优于TTE。现在学习的是第15页，共31页 鉴别诊断鉴别诊断： 急性主动脉夹层几乎可以误诊为所有的内外科疾病，包括心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。 最重要的是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对夹层的病人溶栓治疗可能导致严重后果。现在学习的是第16页，共31页 治疗治疗： 大多数A型夹层的病人需要急诊外科修补，而没有并发症的B型夹层单用内科治疗往往有效，对有并发症的B型夹层的最佳治疗尚有争议。现在学习的是第17页，共31页1.急性处理： 应该及时到ICU进行动静脉压、尿量、心电图监测； 无论夹层部位，尽快开始药物治疗； 降压使
8、血压调整到能满足心、脑、肾功能的最低需要的水平，首选硝普钠，同时常规使用阻滞剂以维持心率在65-70bpm。 病情稳定后做好主动脉检查的准备，同时请心外科会诊。现在学习的是第18页，共31页2.药物治疗 病情稳定，3天后可转为口服降压药物。B型夹层经内科治疗无并发症，通常在7-10天出院。现在学习的是第19页，共31页3.外科治疗 外科治疗的目的是防止患者因主动脉破裂而死亡，重建因夹层而闭塞的动脉血流。在升主动脉夹层病例，第二个目标是纠正主动脉瓣返流。现在学习的是第20页，共31页现在学习的是第21页，共31页 适应症： 急性A型夹层：几乎所有的病人，急诊外科手术为首选的治疗。下列情况除外：年
9、龄大于85岁以及患有其他严重的慢性的危及生命的疾病。 急性B型夹层：对有并发症如主动脉扩张或破裂、远端器官缺血、持续性的复发的顽固性疼痛、不能控制的高血压或在药物治疗时病情仍在进展的患者应考虑手术治疗。现在学习的是第22页，共31页 4.介入治疗： 目前，降主动脉夹层破口处的支架植入术已用于有外科适应症且解剖上适合放支架的患者，部分学者认为，对一些B型夹层的病人，血管内支架大多能成功；而对A型夹层病人的治疗作用十分有限。现在学习的是第23页，共31页5.长期治疗 许多术后病人和几乎所有内科治疗的患者假腔始终存在，通常导致并发症和死亡。 所有急性夹层存活病人终身服药，控制血压，理想的药物应该有负
10、性肌力作用及降压作用（阻滞剂、可乐定、利血平、甲基多巴），纯粹血管扩张剂应和阻滞剂合用。现在学习的是第24页，共31页6.随访： X片：第一年，每3个月1次，后6个月1次，1年后每年1次。 主动脉影像亦如此。现在学习的是第25页，共31页护理问题P1疼痛 与血液进入主动脉中层，形成主动脉夹层有关；P2便秘 与患者不习惯卧床排便及长期卧床休息影响肠蠕动，饮食中的纤维含量过少，饮食减少，喝水少等因素有关；P3恐惧、焦虑 与担心疾病是否能痊愈及愈后是否能从事病前的工作，住院费用高有关；P4有组织灌注不良的危险 与夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支有关；护理措施P1疼痛 与血液进入主动脉中层，
11、形成主动脉夹层有关；I：1）嘱患者绝对卧床休息，所有的生活护理均由护理人员承担； 2）饮食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴饮暴食； 3）予以硝普钠静脉点滴，将血压精确控制在130/80 mmHg以下，在输注硝普钠途中使用输液泵严格控制滴速，而且一定避光； 4）必要时使用吗啡、杜冷丁等止痛；护理目标：3天后疼痛完全缓解，夹层未扩大。现在学习的是第26页，共31页评价 P2便秘 与患者不习惯卧床排便及长期卧床休息影响肠蠕动，饮食中的纤维含量过少，饮食减少，喝水少等因素有关； I：1）向患者解释说明床上解便的重要性，并解除患者弄脏床单的顾虑； 2）屏风遮挡，提供良好的排便环境； 3）嘱患者每日
12、吃根香蕉，多吃一些麻油，必要时开塞露1支纳肛，向患者说明解大便时不可用力； 4）培养患者每日解大便的良好习惯；现在学习的是第27页，共31页评价P3恐惧、焦虑 与担心疾病是否能痊愈及愈后是否能从事病前的工作，住院费用高有关； I：1）给患者讲解疾病的有关知识； 2）待病情平稳以后，可以进行一些活动但避免重体力劳动； 3）同时耐心倾听患者的倾诉，表示理解和同情； 4）与医生共同探讨尽量减少患者的住院费用； 5）每日多给患者一些信息刺激，减少患者的焦虑，与家属联系，叫家属多陪伴患者，与之交谈； 6）护士在进行每项操作时均为患者说明其目的及注意事项，以免引起患者的恐惧心理；现在学习的是第28页，共3
13、1页评价 P4有组织灌注不良的危险 与夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支有关；I：1）每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良；2）怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影；3）通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤；4）肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。 5）迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率（dp/dt），以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键
14、措施；现在学习的是第29页，共31页出院指导出院指导 （1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合； （2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页