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1、清远市清新区人民医院(北江医院)奉献爱心 健康全人关于主要诊断的选择原则现在学习的是第1页，共37页1.对身体健康危害最大，如何选择出院诊断的主要诊断2.花费医疗资源最多，3.住院时间最长的疾病，4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。现在学习的是第2页，共37页一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞现在学习的是第3页，共37页 二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾
2、病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术 应选择：股骨头坏死 现在学习的是第4页，共37页 三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤现在学习的是第5页，共37页一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为个阶段，那么要选择
3、这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。吸循环衰竭作为主要诊断。一、主要诊断的选择原则现在学习的是第6页，共37页正确： 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿现在学习的是第7页，共37页不选择疾病的终末情况，如呼吸、不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断循环衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要诊断现在学习的是第8页，共37页 正确： 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺
4、部感染 5.2型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR现在学习的是第9页，共37页二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断的选择原则现在学习的是第10页，共37页主要诊断：左肾、输尿管结石 次要诊断：左肾盂积水 此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 现在学习的是第11页，共37页三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性.”，然后列出相应的其他诊断。主要诊断的选择原则现在学习的是第12页，共37页（1 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到）同
5、一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99S00-S99类目的第四类目的第四.8.8中。中。例如：主要诊断：膀胱的损伤例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤”为主要诊断。为主要诊断。现在学习的是第13页，共37页正确正确例如：主要诊断：例如：主要诊断：1.1.盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤 其他诊断：其他诊断：2.2.膀胱的损伤膀胱的损伤 3. 3.尿道的损伤尿道的损伤
6、 现在学习的是第14页，共37页（2 2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：例：主要诊断：主要诊断：1.1.多发性上肢伴有下肢骨折多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：次要诊断：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4.4.尺骨桡骨骨干骨折尺骨桡骨骨干骨折 现在学习的是第15页，共37页四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸 现在学习的是第16页，共37页五、损伤的主要诊断的选择五、损伤的主要诊断的选择1.1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤
7、， 主要诊断：颅内损伤主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折颅骨面骨骨折 2.2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 主要诊断的选择原则现在学习的是第17页，共37页六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤 主要诊断的选择原则现在学习的是第18页，共37页七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。主要诊断的选择原则现在学习的是第19页，共37页正确正确例例如：如：主要诊断：尺骨开放性骨折主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损
8、伤其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填例分型应填“B“B、C C、D”D”，不填，不填“A”“A”正确正确现在学习的是第20页，共37页主要诊断的选择原则八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。例1. 发热例2. 血红蛋白尿 现在学习的是第21页，共37页（2 2）如）如“高热惊厥高热惊厥”入院，已确诊为入院，已确诊为“支气管肺炎支气管肺炎”或或“手足口病手足口病”等等疾病。疾病。 主要诊断：肺炎主要诊断：
9、肺炎 其他诊断：高热惊厥其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。诊断。现在学习的是第22页，共37页九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染主要诊断的选择原则现在学习的是第23页，共37页十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺
10、样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择原则现在学习的是第24页，共37页十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断的选择原则现在学习的是第25页，共37页十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。
11、例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血 主要诊断的选择原则现在学习的是第26页，共37页2 2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。现在学习的是第27页，共37页患者女，患者女，2525岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水
12、急诊入院，入院诊断孕伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W34W，重度妊高症，先兆，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。院。 主要诊断：主要诊断：1.1.重度先兆子痫重度先兆子痫 （剖宫产的原因）（剖宫产的原因） 2. 2.孕孕34W34W孕孕1 1产产1 1，单活产单活产 3.3.妊娠合并双眼视网膜剥离妊娠合并双眼视网膜剥离 现在学习的是第28页，共37页十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：主要诊断的选择原则
13、（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌 其他诊断：脑转移癌现在学习的是第29页，共37页（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。 选择：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则现在学习的是第30页，共37页（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗现在学习的是第31
14、页，共37页（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况例如：胃癌根治术后 严重营养不良选择：严重营养不良（6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌现在学习的是第32页，共37页疾病诊断填写顺序的基本原则1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。现在学习的是第33页，共3
15、7页1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一现在学习的是第34页，共37页2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化
16、肝细胞癌，出院诊断：肝细胞癌 C22.0 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 例二现在学习的是第35页，共37页1.1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。用治疗作为主要编码。 二、主要手术/操作的选择现在学习的是第36页，共37页2022-8-21感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页