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1、胃黏膜下占位一、定义胃黏膜下占位（submucosal tumor, SMT）泛指一类来源于黏膜层以下（主要 是黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层）的消化道病变，主要包括平滑肌瘤、间质瘤、 脂肪瘤和神经源性肿瘤等。二、病因（-）饮食与环境因素：不同国家与地区发病率的明显差异说明与环境因素 有关，其中最主要的是饮食因素。（二）幽门螺杆菌感染。（三）遗传因素。（四）癌前状态。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估饮 食状况、家族史。（二）主诉资料及评估1 .上腹饱胀不适，餐后加重，上腹痛。2 .胃纳差、体重进行性下降。3 .消化不良或食欲减退。4 .早饱感。
2、5 .吞咽困难、恶心、呕吐。6 .呕血或便血。（三）查体资料及评估。1 .营养风险筛查及营养状况评估。2 .上腹部偏右结节状肿块。3 .肝转移、远处淋巴结转移。（四）术后评估1 .评估患者腹部体征，腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎情况及 体温情况，有无穿孔的表现。2 .评估患者有无恶心，呕吐及呕血便血等情况，有无出血的表现。3 .评估患者生命体征，精神和意识状态等。（五）评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理。严格交接 班。2 .对术后禁食和饮食护理要求是否理解，有何不适，是否掌握饮食调理的 原那么。四、治疗要点（-）内镜黏膜下剥离术（ESD
3、）：主要是针对早期消化道癌和癌前病变及 良性肿瘤进行治疗，在内镜黏膜下利用几种特殊的高频电刀将病变所在的黏膜 剥离，而到达目的。应用针形切开刀在病灶基底边缘进行标记，于病灶边缘标 记点进行多点粘膜下注射，用针形切开刀切开病灶基底周围粘膜，应用IT刀于 病灶下方对粘膜下层进行剥离，完整剥离病灶，妥善处理创面。（二）内镜下黏膜切除术（endoscopic mucoresectomy, EMR）：是一种对常 规活检难以确诊的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检的方法, 后来应用于早期粘膜层胃癌的切除，又称胃镜下粘膜切除术。（三）黏膜下肿瘤挖除术（ESE）：主要适应症为不超过3cm、向消化
4、道腔内生 长为主的良性或低度恶性粘膜下肥亶（如间质瘤、类癌、平滑肌瘤等）。（四）内镜全层切除术（EFR）：采用ESD技术延肿瘤周围别离直至浆膜层， 直视下应用小时.00K刀、IT刀或圈套器完整切除瘤体及局部浆膜，应用金属架封 闭胃壁缺损。（五）内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）：是基于经口内镜下括约肌切 断术的基础上开展而来，在距肿瘤35cm建立粘膜下隧道，逐渐显露包膜，内 镜直视下剥离，完整剥离后取出肿瘤，用金属钛夹夹闭隧道口，优点是保护了消 化道完整性，防止消化道瘦、继发胸腹腔感染。五、护理问题（一）营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。(二)体液缺乏 与恶心
5、呕吐、术中失血、失液、术后各引流管失液及禁食有关。(三)焦虑与对癌症的恐惧和担忧疾病预后等有关。(四)潜在并发症：出血、贲门或幽门梗阻、穿孔，皮下和纵隔气肿，气胸 等。六、护理措施(一)营养支持1.饮食护理(1)术前能进食者，指导患进食高热量易消化饮食。(2)如患者仅能进食流质饮食且营养状况较差，每日饮食摄入量缺乏者， 可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠外营养。(3)不能进食者，遵医嘱静脉补液或输血，给予静脉营养支持。(4)术后一般要求患者禁食3天，如无腹痛，呕血及便血等病症，可遵医 嘱进食流质、无渣半流质及正常饮食。2.静脉高营养的护理(1)静脉高营养的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，当
6、短期(2 周)、局部补充营养时，可经周围静脉输注，周围静脉穿刺常规首选上肢远端部 位；但当长期、全量补充时那么以选择中心静脉途径为宜。(2)输注过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴 速，保持输液速度均匀。一般成人首日输液速度60ml/小时，次日80ml/小时， 第三日100ml/小时。输液速度可根据患者年龄及耐受情况加以调节。20%的脂 肪乳剂250ml约需输注45小时。(3)输液通道单独使用，禁止输入其他液体、药物及血液，也不可以在此 处采集血标本或测中心静脉压。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，那么应 先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%灭菌盐水冲洗输
7、液管道。(4)多瓶营养液可通过“三通”或丫型输液接管混合串输。为保证营养液 内各成分的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。营养液的配制顺序为： 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；将水溶性维生素加入葡萄糖溶 液内；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养 袋内；最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。胰岛素在混合营养液中性质 稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的 胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测 血糖较为重要。（5）注意输注温度和保存时间：静脉营养液配制后假设暂时不输注，应以 4c保存于冰箱内；在输
8、注前0.51小时取出，置室温下复温后再输，并在配 置后24小时内输完。（6）注意观察输注静脉有无呈条索状变硬、红肿、触痛等静脉炎的表现。（7）使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室检测，了解患者出入 液量，观察患者血常规、血生化、肝功能、肾功能等情况。（8）高热患者的护理：肠外营养液输注过程中出现的高热，与营养液产热 有关，一般不经特殊处理可自行消退，局部病人可予物理降温或应用退热药， 但应警惕感染所致发热。3.戒烟戒酒，协助患者做好口腔护理，保持口腔清洁。（二）合理补充血容量，维持水电解质平衡1 .监测患者生命体征和各项实验室检查结果，观察患者精神状况、面色、 皮肤弹性及粘膜情况，记录生
9、命体征变化，加强对病情的动态观察，如有异 常，及时汇报医生处理。2 .建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充。加强营养治疗，保证 液体入量，注意患者有无口渴的主诉，观察患者尿量，保持出入量平衡；补液原 那么是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。3 .护士应正确执行医嘱，遵医嘱给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素 预防感染、止血等治疗。为保证发挥药物的最大疗效,用药时掌握时间按时应用， 早、晚餐前半小时静脉滴注质子泵抑制剂各1次，3060分钟滴完，保持胃液 pH值在7. 3左右，以减轻胃酸对创面的刺激，促进创面早日愈合；预防;用抗生 素一般术前半小时静脉滴注，以发挥药物的最大预防作用。（
10、三）缓解焦虑/恐惧1 .术前详细向患者和家属解释EMR或ESD或ESE的方目的、效果、有关的 并发症及输血后的考前须知，让患者及家属了解治疗的必要性，了解治疗的痛苦 小、创伤小、疗效好的特点，消除恐惧紧张心理，增强患者信心。2 .随时评估病人的焦虑/恐惧病症。3 .当病人需要时，予以支持及增进舒适：(1)鼓励病人说出心中感受，不做批判性判断。(2)表达同感心，减轻疾病压力并增强战胜疾病的信心。(3)对所处环境，治疗检查予以详细说明，以增加平安感。(4)限制陪人，并维持环境平安，提供病人足够的睡眠休息时间，维持活 动与休息时间之平衡。(5)教导病人执行放松技巧，例如：听音乐、按摩疗法、喝牛奶，以
11、保持 情绪平衡于安宁，降低焦虑反响。4 .提供适当的知觉刺激(1)使用短而简单的句子沟通。(2)减少过度的刺激，如光线、音量、温度。(3)教导深呼吸，防止过度换气。5 .术前晚保证睡眠，如有需要可遵医嘱给予催眠剂。密切观察患者睡眠情 况。(四)密切观察病情变化，及时处理并发症1 .皮下和纵隔气肿：操作过程中食管内的气体可通过食管外膜进入纵隔胸 膜腔或腹腔导致皮卜气肿、纵隔气肿，术中应密切观察患者颈部、前胸有无皮卜 气肿，术后给予吸氧、心电监护，密切观察患者生命体征，观察患者有无颈部和 胸前皮下气肿及皮下捻发音，观察患者呼吸及血氧饱和度的变化。因术中使用二 氧化碳气泵辅以充气，二氧化碳是机体新陈
12、代谢的正常产物，容易经肺泡排出, 即使出现皮下和纵隔气肿，术后的吸收恢复也快，如患者呼吸平稳，血氧饱和度 大于95%,无需特殊处理，一旦患者发生呼吸困难且血氧饱和度降低，应及时行 胸腔置管引流。2 .气胸：术中应密切杳看患者颈胸部有无皮下气肿及气道压力的变化，如 果出现血氧饱和度下降，应及时告知术者，防止术者继续过多注气。出现气胸, 立即给予吸氧、胸腔闭式引流，监测血氧饱和度，妥善固定引流管，密切观察引 流管通畅情况，观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动，根据病情定时挤压引 流管，保持通畅，观察并记录引流的量、颜色、性质。更换引流瓶时，注意无菌 操作，用双钳夹紧引流管的近心端，更换完毕后放开。
13、每12d伤口处换药，指 导患者行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等呼吸功能锻炼，可以促进肺复张，术后禁 食，23d后证实肺复张良好，可拔除引流管。3 .胸骨后疼痛：观察疼痛的部位及性质，向患者讲解术后引起胸痛的原因， 一般在术后23d病症可自动消失，以减轻患者及家属的焦虑情绪。术后可应用 镇痛泵，病情稳定后，患者取头高脚低半坐卧位，不仅可以使膈肌下降，利于呼 吸，并能减轻切口张力，使疼痛缓解，而且能大大减少胃食管返流的发生。防止 用力过猛及增加腹压的动作，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等，根据患者的 耐受情况酌情使用止痛药物。4 .感染：因食管并非无菌管道，切开黏膜层至建立黏膜下隧道的过程中， 可能会
14、造成黏膜下层感染，尤其在手术时应先用无菌生理盐水冲洗食管并及时吸 尽食管及胃内残留液体，注意无菌，传递使用器械时防止污染，术后应观察患者 体温变化，注意患者是否有发热、咳嗽、胸骨后疼痛等现象，并常规给予抗生素 静脉滴注。保持胃肠减压，引流通畅，做好患者的口腔护理。出现肺部感染、高 热，给予物理降温，经静脉滴注抗生素3d后好转。5 .穿孔和出血：因内镜手术的特殊性，用专用刀切开组织时，切开刀和组 织受患者的心跳、呼吸影响，可能会出现穿孔和出血，食管黏膜下血管丰富，隧 道建立后常见少量渗血，可用肾上腺素盐水冲洗止血，暴露的血管如有小动脉出 血，可用热凝钳烧灼止血，保持视野清晰。术后应保持胃肠减压通
15、畅，密切观察 患者胃肠减压的量、颜色、性质，有无呕血、黑便，对于术后迟发性出血患者, 给予止血药物治疗及输血治疗，如效果差，可视情况进行内镜下止血，必要时外 科手术。穿孔患者经禁食、胃肠减压、抑酸治疗后好转，无出血并发症发生。七、健康指导（一）手术前指导1 .告知患者及家属手术相关事宜如：时间安排、手术部位、手术麻醉方式、 手术名称、物品准备等。2 .术前给予高热量易消化的食物，并注意饮食卫生，保持口腔清洁，同时 给予静脉营养支持，以增强机体抵抗力和对手术的耐受性。指导患者术前禁烟、 禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8小时内禁水、禁药，有幽门梗 阻者应先抽空胃内容物并清洗。3 .指
16、导并协助锻炼床上大小便。4 .指导有效术后呼吸、咳嗽的方法。5 .指导病人适应性半卧位及正确床上翻身：如指导患者右侧卧位，右腿伸 直，左腿弯曲，整个身体向右侧翻身，左侧卧位，左腿伸直，右腿弯曲，整个身 体向左侧翻身。6 .宣教术后胃管、尿管及其余引流管留置的重要性及预防脱出的考前须知。7 .讲解患者手术前相关准备，并说明原因及重要性，如：除去内衣裤，只 穿病服；去除指甲油，勿带个人物品首饰、隐形眼镜、活动假牙等去手术室。(二)手术后指导1 .饮食指导(1)禁食的目的：防止术后出血、穿孔、感染。(2)指导患者禁食3天，第4天如无出血或明显的呼吸困难，可指导患者 进食温凉、易消化、无刺激性流质饮食
17、，1周后进食半流质饮食，逐步过渡到普 通饮食，假设出现穿孔、气胸，可适当延长禁食时间。防止进食辛辣、刺激、过烫 及粗纤维食物。少食多餐，定时定量，防止暴饮暴食。术后2周内进食流质或者 半流质饮食，尤其禁粗纤维饮食，防止过度的咀嚼使止血夹过早脱落，造成隧道 开放。2 .活动指导：嘱患者卧床休息37天，防止用力过猛及增加腹压的动作, 如剧烈恶心、呕吐、打喷嚏等，保持大便通畅，防止大便干结和增加腹压的因素， 2周内防止剧烈活动。(三)出院指导1 .饮食指导：指导患者食物选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主。 少食多餐，定时定量，防止暴饮暴食。2 .生活指导：保持大便通畅，防止大便干结和增加腹压的
18、因素，多饮水参 加力所能及的体育锻炼及一些轻体力活动，防止剧烈活动。告知患者规律生活, 按时作息，保证睡眠，保持心情舒畅，情绪稳定。3 .复查指导：指导患者半年后复查。初次术后应于第1、2、4、6个月随访 复查胃镜，必要时行超声内镜检查，以观察创面的修复情况，以及评估是否存 在肿瘤的残留和复发，以后1年1次复查胃镜。参考资料：1 .五盘，陈壬，朱海杭,等.内镜黏膜下剥离术及其衍生术在治疗胃黏膜下肿瘤中的 应用，实用临床医药杂志,2015, 02 (08)2 . 黄晓俊，王桂，等.上消化道粘膜下肿瘤的内镜下诊断及治疗进展,现代生 物医学进展，2014, 03 (10)3 .石秀菊,路英菊，刘国荣.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤并 发症的观察及护理，护士进修杂志，2015 (15)4 .沈茎，铀，罗帆，等.经口内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层平滑肌 瘤的护理，全科护理，2015, (28)