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1、消化性溃疡胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜 缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。本 病属于慢性溃疡，多为单发。胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见，十二指肠溃 疡主要发生在球部。典型的胃十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层。 假设溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔。幽门处较大的溃疡愈合后形成瘢痕可导 致幽门梗阻。二、分型根据发生的部位和胃酸的分泌量胃溃疡可分为4型，如下表：表1胃溃疡的分型三、病因类型发生比例特点I型50%60%低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近II型20%高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡III型20%高胃酸，溃疡位于
2、幽门管或幽门前IV型5%低胃酸，溃疡位于胃上部1/3、胃小弯高位接近贲门处胃十二指肠溃疡病因较复杂，是多因素综合作用的结果。其中最为重要的是 幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。（一）幽门螺杆菌（HP）感染 幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的发病密切相 关。约90%以上的十二指肠溃疡病人与约70%的胃溃疡病人中检出HP, HP感染者 开展为消化性溃疡的累计危险率为15%20%； HP被清除后，胃十二指肠溃疡易 被治愈且复发率低，也能降低胃十二指肠溃疡大出血病人的再出血率。（二）胃酸分泌异常 溃疡只发生在经常与胃酸接触的黏膜处。胃酸过多的 情况下，激活胃蛋白酶，可使胃十二指肠黏膜发生“自
3、身消化二（三）胃粘膜屏障破坏 非留体类抗炎药（NSAID）、肾上腺皮质激素、胆汁 酸盐、乙醇等均可破坏胃粘膜屏障，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂、甚至溃疡。长期使用NSAID者胃溃疡的发生率显著增高。止匕外，胃的机械性损伤、缺血性病 变、营养不良等因素都可减弱胃粘膜的屏障功能。（四）其他因素 包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。表2胃十二指肠溃疡比照四、资料收集与评估发病人群好发部位发病原因病症腹痛性质压痛点胃溃疡50左右，男性多见胃小弯、 胃窦胃粘膜屏 障功能减 弱进餐后0.51小时 疼痛，持续12小 时后消失。进食后疼 痛不能缓解。节律性不 明显剑突与脐 间的正中 线或略偏 左十二指肠 溃疡中
4、青年男 性多见十二指肠 球部胃酸分泌 增多餐后延迟痛（餐后34小时）、饥饿痛 或夜间痛，服用抗酸 药物或进食能使疼痛 缓解或停止。多表现为 上腹部或 剑突下灼 烧痛或钝 痛脐部偏右 上方（-）一般资料：入院2小时内完成“患者护理评估记录单（成人）”，重点评估患者的健康史、饮食生活习惯，吸烟史、既往史等。（二）主诉资料及评估.疼痛发作的时间，与进食的关系，是餐后还是空腹出现。1 .是否伴有恶心、呕吐、暧气、反酸、呕血、黑便、频繁呕吐等病症。2 .心理精神社会状况。（三）查体资料及评估.全身状况：有无痛苦表情，消瘦，贫血貌，生命体征是否正常。1 .腹部体征：上腹部有无压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无
5、压痛、反跳痛， 腹肌紧张，空腹振水音，肠鸣音减弱或消失等。2 .实验室及其他检查：血常规、粪便隐血试验，幽门螺杆菌检测，胃液分 析，X线钢餐造影，胃镜及黏膜活检。（四）心理及社会支持状况评估. 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑，有何思想负担。1 .亲属对病人的关心程度、支持力度、家庭对手术的经济承受能力。五、治疗要点无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般均采取内科治疗，外科手术治疗主要针对胃十二指肠溃疡的严重并发症进行治疗。（一）非手术治疗1 . 一般治疗 包括养成规律的饮食作息习惯，劳逸结合，防止精神高度紧 张等。2 .药物治疗使用抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌等的药 物。（1）
6、降低胃酸的药物：包括抗酸药和抑制胃酸分泌药两类；目前常用H2受 体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类,如西咪替丁，雷尼替丁,法莫替丁和奥美拉喋， 兰索拉嚏，泮托拉哇。（2）保护胃黏膜药物：硫糖铝和枸檬酸秘钾目前已少用做治疗消化性溃疡 的一线药物。但枸椽酸钿钾因兼有较强的抑制幽门螺杆菌作用，可在根除幽门螺 杆菌联合治疗时使用，但此药过量蓄积会引起神经毒性，不宜长期服用。米索前 列醇主要用于NSAID相关性溃疡的预防，但其可引起子宫收缩，孕妇忌服。（3）根除幽门螺杆菌治疗：凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，均应予以 根除幽门螺杆菌治疗。目前推荐以PPI或胶体例剂为基础上加上两种抗生素的 三联治疗方案。如奥美
7、拉哇或枸椽酸铀钾加上克拉霉素和阿莫西林或甲硝暧。（二）手术治疗。六、护理问题（一）急性疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀有关。（二）营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良有 关。七、护理措施（一）缓解疼痛1 .帮助病人认识和去除病因：向病人解释疼痛的原因及机制，指导其减少 或去除加重和诱发疼痛的因素。2 .对服用NSAID者，如病情允许应停药，假设必须使用，可遵医嘱改用如塞 来昔布或罗非昔布等对胃黏膜损伤少的NSAIDo3 .防止暴饮暴食和进食辛辣、味重、生冷等刺激性食物，不喝浓茶、咖啡、 巧克力等饮品。4 .戒烟戒酒。5 .指导缓解疼痛：如DU表现为空腹痛或午夜痛，指导病人在疼痛前
8、或疼痛 时进食碱性食物(如苏打饼干等)，或服用制酸剂。也可采用局部热敷或针灸止 痛。6 .休息和活动：活动期且病症较重者，嘱其卧床休息几天至12周，可使 疼痛等病症缓解；病情较轻者那么应鼓励其适当活动。7 .用药护理：根据医嘱应用药物，注意观察药效和不良反响。(1)抗酸药：如氢氧化铝凝胶等，应在饭后1小时和睡前服用。片剂应嚼 服,乳剂给药前应充分摇匀。抗酸药防止与奶制品同时服用，因两者形成络合物。 酸性食物及饮料不宜与抗酸药同服。氢氧化铝凝胶可引起磷缺乏症，表现为食欲 不振，软弱无力等病症，甚至可导致骨质疏松。长期大量服用可引起严重便秘, 代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害。假设服用镁制剂那
9、么易引起腹泻。(2) H2受体拮抗剂：应在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前 服用。同时服用抗酸剂，应间隔1小时以上。静脉药物注意控制滴速，过快引起 低血压和心律失常。西咪替丁可导致男性乳腺发育、阳痿及性功能紊乱，用药期 间监测肾功能。少数病人出现一过性肝损害和粒细胞缺乏，头痛，头晕，疲倦, 腹泻，皮疹等反响。(3)质子泵抑制剂：奥美拉嚏可引起头晕，尤其用药初期，应嘱咐病人用 药期间防止开车或做其他必须高度集中注意力的工作。还可延缓地西泮及苯妥英 钠代谢和排泄的作用，联合应用应谨慎。兰索拉噗不良反响包括皮疹，瘙痒，头 痛，肝功能异常等，轻度可继续用药，较重时及时停药。泮托拉理不良反响少
10、, 偶可引起头痛和腹泻。(4)其他：硫糖铝片餐前1小时，可有便秘，口干，皮疹，眩晕，嗜睡等 不良反响。不能与多酶片同服，以免降低两者效价。(二)改善病人的营养状况1 .进餐方式：有规律定时进食，溃疡活动期，少食多餐，每天进餐45次， 防止餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。病症控制，尽快恢复正常饮食规 律。饮食不宜过饱，宜细嚼慢咽，防止急食。2 .食物选择：选择营养丰富，易消化食物。病症较重的病人以面食为主， 面食柔软易消化，含碱中和胃酸，不习惯面食以软米饭或米粥代替。可适量摄取脱脂牛奶，安排在两餐间，牛奶不宜多饮。脂肪摄取适量。防止机械性和化学性 刺激性强的食物。如生、冷、硬、粗纤维多的蔬
11、菜水果（洋葱、韭菜、芹菜）、 浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒等。3 .饮食监测：定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等指标。八、健康指导（-）告知病人有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合手术等治 疗和护理。（二）强调保持乐观的重要性，指导病人自我调节情绪。注意劳逸结合， 防止过劳。戒烟、戒酒。（三）用药指导与病情监测：指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药 物的副作用。不随便停药或减量，防止溃疡复发。防止服用对胃粘膜有损害性 的药物，如阿司匹林、呀味美辛、皮质类固醇等。饮食宜少量多餐，进高蛋 白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，防止过冷、过 烫、过辣及油煎、炸食物。（四）
12、定期门诊随访，术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一 次，至少复查5年。假设有不适及时就诊。参考资料：1 .李乐之，路潜.外科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2013.2 .李小寒，尚少梅.基础护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.3 .陈孝平，汪建平.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.4 .吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999.5 .杨菊红，胃十二指肠溃疡急性穿孔的围手术期护理.当代医学.2009. 100- 102.6 .尤黎明.内科护理学.5版.北京：人民卫生出版.九、附件胃十二指肠溃疡的严重并发症（一）胃十二指肠溃疡急性
13、穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快，病情严 重，需紧急处理。溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。急性 穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起腹膜炎和腹 腔内大量液体渗出。病情严重者可出现休克。穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速 涉及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下 降、四肢厥冷等表现。常伴恶心、呕吐。当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛 略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。病人呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位、不愿 移动
14、；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明 显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肠鸣音减弱或消失。约80%的病人立位腹部X线检查可 见膈下新月状游离气体影。实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。血清淀粉酶 轻度升高。对临床表现不典型的病例，必要时可行腹腔诊断性穿刺检查，穿刺抽出液可含 胆汁或食物残渣。（二）胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。病人过去 多有溃疡病史、近期可有服用非俗体类抗炎药物、疲劳、饮食不规律等诱因。系因溃疡基 底血管受侵蚀并导致破裂的结果。呕血和黑便是主要病症。多数病人只有黑便而无呕血， 迅猛
15、的出血那么表现为大量呕血与排紫黑色便。呕血前病人常有恶心，便血前多突然有便 意。呕血或便血前后常有心悸、眩晕、无力甚至晕厥。短期内失血量超过400nli时病人可 出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环系统代偿征象。当失血量 超过800nli时，可出现休克病症：病人烦躁不安、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下 降、四肢湿冷等。胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位，出血24小时内其阳性率可达 70%80%。选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确病因与出血部位，并可采取介入性 止血措施。大量出血早期，由于血液浓缩，病人血象变化不大；以后红细胞计数、血红蛋 白值、血细胞比容均
16、呈进行性下降。发生胃十二指肠溃疡大出血时，应快速补充血容量，同时给予禁食、留置胃管，应用 止血、抑酸等药物，或在纤维胃镜下止血。必要时行手术治疗。（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻。梗阻初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁 肌层代偿性增厚。后期，胃代偿功能减退，失去张力、胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失。病人表现为进食后上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉挛性疼痛，伴暧气、恶心、呕吐。呕吐 反复发作是最为突出的病症，特点是呕吐量大，一次达10002000ml；呕吐物含大量宿 食，呕吐后病人自觉胃部舒适。纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。X线领餐检查可见胃扩大，24小 时后仍有钢剂存留（正常4小时内排空）。已明确为幽门梗阻者防止行X线钢餐检查。瘢痕性幽门梗阻的治疗以手术治疗为主。最常用的术式是胃大部切除术。