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1、慢性白血病慢性白血病（chronic leukemia, CL）按细胞类型分为慢性粒细胞白血病 （CML）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性单核细胞白血病三型。我国以慢性粒 细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病较少见，慢性单核细胞白血病罕见。慢性 白血病的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟细胞和成熟细胞，病情开展缓 慢，自然病程为数年。（-）慢性粒细胞白血病（CML,简称慢粒）：是一种发生在早期多能造血干 细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。其特点为 病程开展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经 历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。
2、（二）慢性淋巴细胞白血病（CLL,简称慢淋）：是由于单克隆性小淋巴细胞 凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其它器官，最终导 致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。慢淋绝大多数起源于B细胞,T细胞较少。二、病因（一）生物因素:主要是病毒及免疫功能异常。白血病病毒多属于T细胞型， 它是一种C型逆转录病毒。（二）物理因素：包括X线、r线和电离辐射。有确切证据证明在各种电离 辐射影响下可以引发人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整 个身体或局部躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量 的辐射能否引发白血病，仍不确定。（三）化学因素：一些化学物质疑有致白血
3、病作用，如苯及含苯有机溶剂（四）遗传因素：家族性白血病约占白血病7%。，染色体畸变人群白血病的 发病率高于正常人。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”1 .询问患者患病情况及治疗过程：评估患者的起病急缓、首发表现、特点 及目前主要病症和体征；评估患者既往的相关辅助检查、用药和其他治疗情况, 特别是血象、骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。2 .既往病史、家族史及个人史：主要了解与血液病相关的疾病史以及可能 影响患者健康和治疗效果的相关疾病史。3 .评估患者的职业、生活、工作环境及接触史。4 .目前患者的一般情况，应注意患者的日常休息、活动量及活动耐
4、受能力、 饮食和睡眠情况等；（二）主诉资料及评估1 .高热、头晕、乏力、体重减轻。2 .骨关节及胸骨中下段疼痛。3 .腹痛。4 .咳嗽、咳痰，痰量及性质。5 . 口腔及牙龈出血，鼻腔出血。（三）查体资料及评估1 .生命体征：有无发热、发热的程度和热型；有无脉搏加快与呼吸加速； 血压有无变化。2 .意识状态：有无意识障碍。3 .面容及营养状态：有无贫血面容、消瘦、发育缓慢、恶液质，身高与体 重等。4 .体位：有无被迫体位。5 .浅表淋巴结有无肿大：检查淋巴结出现的部位、数目、大小、外表情况、 质地、活动度及有无压痛等。6 .有无脾大：巨脾是慢性粒细胞白血病的特征。（四）住院期间评估1 .生命体征
5、：生命体征是否平稳，尤其是体温的变化；意识有无变化。2 .出血情况：皮肤、黏膜、消化道、泌尿系等出血有无改善。3 .贫血情况，：面色、疲劳乏力、胸闷、头晕等状况有无改善。4 .脾大、胸骨压痛等有无改善。5 .饮食及营养情况：饮食种类及原那么是否正确，有无食欲减退，有无体重减轻。6 .有无发热、咳嗽、尿路刺激征、腹泻等感染情况。7 .用药效果及副作用：尤其是化疗药物不良反响的评估与观察。8 .评估血常规、肝功生化、骨髓穿刺、免疫分型等检验与检查结果；根据 骨穿结果评估患者的疾病类型及化疗效果。9 .患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。10 .输血患者是否发生输血不良反响。(五)评估心理
6、-社会状况与认知程度1 .评估患者对疾病知识的了解程度及心理承受能力，是否有焦虑、恐惧、 抵抗等情绪。2 .患者对治疗方案及护理措施是否了解；饮食护理要求是否掌握；口服药 物是否按时服用。3 .评估家属对疾病的了解程度及对患者的关心、支持程度。4 .评估患者的家庭经济及社会支持情况。四、治疗要点(一)CML治疗应着重于慢性期早期，防止疾病转化，力争细胞遗传学和分 子生物学水平的缓解，一旦进入加速期或急变期那么预后很差。1 .细胞淤滞症紧急处理白血病淤滞症可使用血细胞别离机，单采清除过高的白细胞，同时给予羟 基版化疗、水化、碱化尿液，保证足够的尿量，并口服别喋醇，以防止尿酸性肾 病。2 .化学治
7、疗化疗虽可使大多数CML患者血象及异常体征得到控制，但中位生存期(40 个月左右)并未延长，化疗时宜保持每日尿量在2500ml以上和尿液碱化，加用 别喋醇100mg,每6小时一次，防止高尿酸血症肾病，至白细胞数正常后停药。3 .干扰素-a (interferon- a , IFN- a )剂量为300万500万U/ (n?d)皮下或肌肉注射，每周37次，持续用 数月至数年不等。4 .甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate, IM)为2-苯胺喀咤衍生物，能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪 氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。5 .异基因造血干细胞移
8、植（Allo-HSCT）是目前认为根治CML的标准治疗。6 . CML晚期的治疗晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。7 . CML急性变治疗同急性白血病。（二）CLL为一慢性惰性病程，早期患者无需治疗，定期复查即可。1 .慢淋分期的目的是为了指导临床治疗和估计预后。目前通用的国际临床 分期标准如下：A期：血液中淋巴细胞215X1（）9/L,骨髓中淋巴细胞240%,无贫血或血小 板减少，淋巴结肿大小于3个区域（颈、腋下、腹腔的淋巴结不管一侧或两侧， 肝、脾各为一个区域）。B期：血液和骨髓同上，淋巴结肿大累及3个或更多区域。C期：血液和骨髓中淋巴细胞同上，但有贫血（血红蛋白，男性110g
9、/L,女 性G00g/L）或血小板减少100X 107D o淋巴结累及范围不计。2 .治疗：A期患者不需要治疗，但应定期观察病情是否有进展；B期和C期 患者均需治疗。（1）化学治疗：CLB（苯丁酸氮芥）应用最广。（2）放射治疗：主要用于浅表或深部淋巴结肿大或脾大经上述化疗而疗效 不显著，如有压迫或阻塞病症，亦需采用局部放射治疗，效果较好。（3）其他治疗：如并发自身免疫性贫血或血小板减少，应采用糖皮质激素 治疗，疗效尚佳。五、护理问题（一）疼痛：脾胀痛 与脾大、脾梗死有关。（二）潜在并发症：尿酸性肾病。（三）活动无耐力与虚弱或贫血有关。（四）有感染的危险 与正常粒细胞缺乏有关。（五）有受伤的危险
10、：出血与血小板减少有关。（六）营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关。六、护理措施（一）脾胀痛的护理1 .病情观察：每天测量患者脾的大小、质地并做好记录，注意脾区有无压 痛，观察有无脾栓塞和脾破裂的表现。脾栓塞或脾破裂时，患者突感脾区疼痛， 发热，多汗以致休克，脾区拒按，有明显触痛，脾可进行性肿大，脾区可闻及摩 擦音，甚至出现血性腹水。2 .缓解疼痛：提供安静、平安、舒适的环境；减少活动，尽量卧床休息, 并取左侧卧位，以减少不适感；指导患者进食宜少量多餐，以减轻腹胀；尽量避 免弯腰和碰撞腹部，以防止脾破裂。（二）尿酸性肾病的预防及护理1 .病情观察：化疗期间观察患者尿量的变化或记录24小
11、时出入量，定期 进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾功能等检查，一旦出现少尿或无尿及 时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治。2 .保证足够的尿量：鼓励患者多饮水，化疗期间每天饮水量3000ml以上。3 .用药护理：遵医嘱预防性应用别喋醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和 碱化尿液，减少尿酸结晶的析出。（三）提高患者的活动耐受力1 .休息与活动：指导患者合理休息与活动，减少机体耗氧量。活动量以不 感到疲劳为原那么。假设自测脉搏2100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活 动，必要时协助患者活动，预防跌倒。2 .氧气吸入：常规氧气吸入，改善组织缺氧状况。3 .成分输血的护理：输注前认真做好查对，输
12、血时注意严格控制输注速度， 严重贫血输入速度低于lml/ （kgh）,防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭，加强 监护，及时发现和处理输血不良反响。（四）感染的预防及护理L保护性隔离：病室需定期进行开窗通风、负离子空气消毒；限制探视者 的人数、次数及时间；工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手。4 .观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀、咽红、 吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆 时，及时处理。5 .严格执行无菌操作技术：进行任何穿刺前，必须严格消毒；各种管道或 伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。6 .生活指导：注意合理增减衣服，防止受凉；注意
13、个人卫生，保持皮肤清 洁，勤擦澡、更衣、剪指甲；减少发生毛囊炎和皮肤拜肿；7 . 口腔感染的预防：保持口腔清洁，进食前后、睡前、晨起用温开水或口 泰漱口；宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染；如有粘膜真菌 感染可用氟康喋或伊曲康嘤涂擦患处；注意饮食卫生，防止腹泻及肠道感染。8 .肛周、会阴感染的预防：保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门， 以防止肛周脓肿形成；女患者注意会阴清洁。9 .假设患者出现感染征象，协助医生做血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌 物的培养及药敏试验，遵医嘱正确应用抗生素。（五）出血的预防及护理1 .心理护理：帮助患者减少紧张焦虑情绪，易出血患者防止过度活动及外
14、 伤，明显出血的患者应卧床休息，等出血停止后再逐渐增加活动。2 .病情观察：严密观察患者的出血部位、出血量，表现形式；及时发现新 的出血、重症出血及其先兆，正确判断并及时护理及配合抢救；各种护理操作应 动作轻柔，防止对患者造成组织损伤引起出血。3 . 一般护理：出血仅限于皮肤黏膜，无需太多限制活动；血小板小于50义 lO/L者，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板小于20X10,/ L者，应绝对卧床休息，协助做好各项生活护理，等出血停止后再逐渐增加活动。 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙食物， 保持排便通畅，不可用力，以免腹压骤增，诱发内脏出血，尤其
15、颅内出血，便秘 者可使用开塞露或缓泻剂。4 .皮肤粘膜出血：每日观察，假设发现新瘀点、新瘀斑应及时报告医师，同 时记录其部位、大小、数量和时间。保持床单清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁， 定期更换衣物、勤剪指甲，防止抓伤皮肤；尽量穿棉织宽松衣物，防止皮肤受刺 激引起出血。各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，防止 用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带防止用力或时间过长，勿在有瘀点、瘀斑处进 行；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎，以松开 按压部位不再出血为准；注射或穿刺部位应交替使用，以防止局部血肿形成。凡 是可能引起或加剧出血的药物都需慎用。发热时禁用酒精擦浴
16、，以免加重皮肤出 血。5 .消化道出血：记录患者呕血、便血或黑便量，注意观察患者有无头晕、 心悸、脉细速、出冷汗、血压下降等失血性休克表现，一旦发现及时救治。患者 应暂时禁饮食，出血停止后给予冷、温流食，逐渐过渡到半流质、软食、普通食 物。6 .牙龈出血：保持口腔卫生，定期漱口及指导患者用软毛牙刷刷牙，忌用 牙签剔牙，以防牙龈损伤，局部出血者可用氨基己酸棉球压迫止血。7 .鼻出血：防止鼻粘膜干燥出血，指导患者勿用力揭鼻，防止用手抠鼻痂 和外力撞击鼻部。已发生鼻出血时，协助患者鼻部冷敷，用氨基已酸棉球填塞压 迫止血，严重时用油纱条做前后鼻道填塞止血。8 .头面部出血及眼底出血：患者有眼眶周围瘀斑
17、、眼底出血时应卧床休息， 减少活动，防止情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等，注意眼部卫生，禁揉搓眼睛 及用眼疲劳，遵医嘱给予相应治疗。9 .颅内出血：患者保持平卧位，给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，遵医 嘱应用止血药物及降低颅内压药物，头部可应用冰袋或冰帽，严密观察患者病情, 并做好记录。（六）加强饮食护理，改善患者营养状况1 .指导患者进食高能量、高蛋白、高维生素、易消化食物，目的是加强营 养，改善患者的全身状况。如瘦肉、鱼、虾、蛋类和绿色蔬菜。种类多样，合理 搭配。2 .纠正不良的饮食习惯：防止偏食或挑食，无规律、无节制、刺激性过强 的食物，保持均衡饮食，养成良好的进食习惯，定时、定量，细嚼慢
18、咽，必要时 可少量多餐。3 .病情允许情况下，指导患者多饮水，多进食蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘，但要注意饮食卫生，防止腹泻、腹痛的发生。4 .提供安静、清洁、舒适的进食环境，防止粉尘、噪音等不良环境，可鼓 励患者与家属一同进食，缓解疾病带来的生理与心理不适感，增加饮食摄入量。5 .指导家属积极配合，尽量提高饮食的色香味，提高患者的食欲，从而增 加摄入量。6 .必要时遵医嘱应用止吐或抑酸药物，缓解胃肠不适感。七、健康指导（-）疾病知识指导慢性期病情稳定后可工作和学习，适当锻炼，但不可过劳。生活要有规律, 保证充足的休息和睡眠。由于患者体内白血病细胞数量多，基础代谢增加，应给 患者提供高热量
19、、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食。（二）用药指导慢性期的患者必须主动配合治疗，以减少急性变的发生。对长期应用a-干 扰素和伊马替尼治疗的患者，应注意其不良反响。a-干扰素常见不良反响为畏 寒、发热、疲劳、恶心、头痛、肌肉及骨骼疼痛、肝肾功能异常、骨髓抑制等, 故应定期查肝肾功能及血象。伊马替尼常见的不良反响有恶心、呕吐、腹泻、肌 肉痉挛、水肿、皮疹，但一般病症较轻微；血象下降较常见，可出现粒细胞缺乏、 血小板减少和贫血，严重者应减量或暂时停药，故应定期查血象。（三）病情监测指导出现贫血加重、发热、腹部剧烈疼痛，尤其是腹部受撞击可疑脾破裂时，应 立即到医院检查。（四）预防感染和出血的指导注意
20、保暖，防止受凉；注意个人卫生，少去人群拥挤的地方；监测体温，检 查皮肤、口腔、咽部、会阴、肛周有无感染；勿挖耳掏鼻剔牙，刷牙用软毛牙刷， 天气干燥时鼻腔内可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；活动轻柔，防止创伤；定期 门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。（五）心理指导向患者及家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，目前治疗手段相对成熟, 应树立战胜疾病的信心；指导家属为患者提供平安、安静、舒适、愉悦的居住环 境，使患者保持良好的情绪状态，以利于疾病的康复；化疗间歇期鼓励患者做力所能及的事情，提高自我认同感。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.2 .陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.3 .张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.