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1、冠状动脉介入治疗一、定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：使用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动 脉官腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。包括经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）、冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。其中PTCA和支架植入术是目前冠心病治疗的重要手段。二、适应证（-）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有病症，狭窄的血管供应中到大面积处 于危险中的存活心肌病人。（二）有轻度心绞痛病症或无病症但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显 著，病变血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌病人。（三）介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病人。（四）急性心肌梗死1 .急诊PCI：
2、发病12小时以内属于以下情况者（1） ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗 死；ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；（2） 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者；无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流WTIMIII级。2 .补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状 动脉造影显示TIMIOII级血流者。3 .溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现，7 10天后根据冠状动脉造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。（五）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。包括扩张旁路移 植血管的狭窄，吻合口远端的病变
3、或冠状动脉新发生的病变。（六）不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电 图ST段压低lmm,持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的病人。三、方法（-）PTCA是经皮穿刺周围动脉（常用模动脉或股动脉）将带球囊的导管送 入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大，是冠状动脉介入诊疗最基 本的手段。（二）冠状动脉内支架植入术是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的 冠状动脉，支撑其管壁，以保持管腔内血流通畅。是在PTCA基础上开展而来的， 目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保证血流通 畅。四、资料收集与评估（一）一般资料：评估既往史、吸烟史、家族史。
4、（二）主诉资料及评估1 .评估患者生命体征、饮食、排泄、睡眠及心理状况。2 .有无胸痛、胸闷及伴随病症。3 .对手术的认知程度。（三）查体资料及评估1 .疼痛的部位、程度、性质及变化情况。2 .生命体征：血压、心率、呼吸、体温的变化。（四）实验室及其他检查评估1 .实验室检查：血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电 解质等。2 .碘过敏试验：对碘或造影剂过敏者属禁忌症。3 .胸部X线检查。4 .心电图：可以预测罪犯病变。5 .超声心动图。（五）评估患者心理状况患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理，严格交接班。 五、护理措施（一）术前护理1 .术前准备（1）向病人及家
5、属介绍手术的方法及意义、手术的必要性和平安性，以解 除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前遵医嘱给予口服镇静剂，保证充足的睡眠。（2）指导病人完成必要的实验室检查（血常规、尿常规、血型、出凝血时 间、血电解质、肝肾功能）、胸部X线、超声心动图等。（3）根据需要行双侧腹股沟及会阴部穿刺术区备皮及清洁皮肤。（4）穿刺股动脉者检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便术中、术后对 照观察。（5）穿刺股动脉者训练病人术前进行床上排尿。（6）指导病人衣着舒适，术前排空膀胱。（7）术前不需禁食，术前一餐饮食以六成饱为宜，可进食米饭、面条等， 不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻的食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。（8）术前口服
6、抗血小板聚集药物：择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿 司匹林和氯毗格雷；对于行急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂 量的氯毗格雷。（9）对于已服用华法林的病人，术前应停用3天，病史INRG.8。（10）拟行楼动脉穿刺者：术前行Allen试验，即同时按压楼、尺动脉，嘱 病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示 尺动脉功能好，可行税动脉介入治疗；非术侧上肢留置静脉套管针。（H）其他：为减少造影剂的肾毒性作用，有肾功能损伤者应适当补液和利 尿（术前水化疗法），并做好紧急血透的准备。2 .术中配合（1）严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据，出
7、现异常 及时通知医生并配合处理。（2）因病人采取局麻，在整个检查过程中神志始终是清醒的，因此，尽量 多陪伴病人身边，多与病人交流，分散注意力，以缓解对陌生环境和仪器设备的 紧张焦虑等。同时告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立即通知医生。球囊扩 张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的病症，应做好抚慰解释工作，并给与相应的 处置。（3）重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时既有可能出现再灌注心律 失常时心电及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效的措施。(4)维持静脉通路通畅，准确及时给药。(5)准确递送所需各种器械，完成术中记录。3 .术后护理(1)卧床休息，做好生活护理。(2)心电、血压监护2
8、4小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗 死等急性期并发症。对血压不稳定者应每1530分钟测量1次，直至血压稳定 后改为每1小时测量1次。(3)即刻做12导联心电图，与术前比照，有病症时再复查。(4)经股动脉穿刺进行冠状动脉造影术后，可即刻拔除鞘管，常规压迫穿 刺点30分钟后，假设穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，穿刺侧肢体 制动24小时后撤除弹力绷带自由活动。接受PCI治疗的病人因在术中追加肝素， 需在拔除鞘管前常规监测活化局部凝血酶时间(APTT), APTT降低到正常值的 1.52.0倍范围内，可拔除鞘管；局部压迫穿刺点30分钟后，如穿刺点无活动 性出血，再进行制动并加压包
9、扎；并需要用1kg沙袋压迫穿刺点68小时，检 查足背动脉搏动情况，比拟两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况，制动 24小时(禁抬头、少讲话)。经横动脉穿刺者术后可立即拔除鞘管，对穿刺点局 部压迫46小时后，可去除加压弹力绷带。目前国内开始使用专门的槎动脉压 迫装置进行止血，使用此种止血方法术侧肢体术后无需制动，病人痛苦相对小。 但是，具体的压迫时间、充气量、放气间隔、放气量等各地医院尚未统一。经挠 动脉穿刺者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床休息，但仍需注意病 情观察。(5)术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食，少 食多餐，防止过饱；保持大便通畅；卧床期间加强生
10、活护理，满足病人生活需要。4 .抗凝治疗的护理术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、 牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。5 .植入支架的病人遵医嘱应用抗生素预防感染。6 .术后负性效应的观察与护理(1)腰酸、腹胀：多数由于经股动脉穿刺者术后要求平卧、术侧肢体伸直 制动体位所致。应告诉病人起床活动后腰酸与腹胀自然会消失，可适当活动另一 侧肢体，严重者可帮助热敷、适当按摩腰背部以减轻病症。(2)穿刺血管损伤的并发症：1)术区出血或血肿：经股动脉穿刺者，采取 正确压迫止血方法后，嘱病人术侧下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便时压紧穿刺 点，观察术区有无出血、渗血或血肿；必要
11、时予以包扎并适当延长肢体制动时间。 经梯动脉穿刺者注意观察术区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测模动脉 搏动情况；对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用50%硫酸镁湿敷或理疗，以 促进血肿和淤血的消散和吸收。2)腹膜后出血或血肿：常表现为低血压、贫血 貌、血细胞比容降低5%,腹股沟区疼痛、张力高和压痛等，一旦诊断应立即输 血和压迫等处理，必要时进行外科修补止血，否那么可因失血性休克而死亡。3) 假性动脉瘤和动、静脉屡：多在鞘管拔除后13天内形成，前者表现为穿刺局 部出现搏动性肿块和收缩期杂音，后者表现为局部连续性杂音，一旦确诊应立即 局部加压包扎，如不能愈合可行外科修补术。4)穿刺动脉血栓形
12、成和栓塞：可 引起动脉闭塞产生肢体缺血，多见于经股动脉穿刺者。术后应注意观察双下肢足 背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行 等，发现异常及时通知医生；穿刺静脉血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，术 后注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，需积极配合给予抗凝或 溶栓治疗。假设术后动脉止血压迫和包扎过紧，可是动、静脉血流严重受阻而形成 血栓。5)骨筋膜室综合症：见于经楼动脉穿刺者，为严重的并发症，较少发生。 当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室压力增高至一定程度时，可导致模、尺动脉受 压，进而引发手部缺血、坏死。出现此种情况时，应尽快行外科手术治疗。(3)尿潴留
13、：多有经股动脉穿刺后病人不习惯床上排尿而引起。护理措施： 术前训练床上排尿；做好心理疏导解除床上排便时的紧张心理；诱导排尿：听流 水声、吹口哨、温水冲洗会阴部等；以上措施均无效时可行导尿术。(4)血管迷走反射：局部病人于介入术后拔除动脉鞘管时出现低血压、心 动过速或心动过缓、出冷汗、面色苍白、恶心、呕吐、头晕等一系列临床病症, 称为拔管反响。其中迷走神经反射引起的拔管反响最常见，其发生率为3%-5%o 备好利多卡因，协助医生在拔除鞘管前局部麻醉，减轻病人的疼痛感。备齐阿托 品、多巴胺等抢救药品，连接心电、血压监护仪，除颤仪床旁使用，密切观察心 率、心律、呼吸、血压变化，及早发现病情变化。迷走反
14、射表现为血压下降伴心 率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止。一旦发现应立即报告医生，并 积极配合处理。(5)低血压：冠脉介入治疗术后常规血压监测，评估与术前基础血压比拟， 及时发现血压变化，及时处理。此外，静滴硝酸甘油时要严格掌握滴数，并监测 血压。(6)造影剂反响：极少数病人注入造影剂后出现皮疹或寒战，经使用地塞 米松后可缓解。肾损害及严重过敏反响罕见。术后可经静脉或口服补液，在术后 4-6小时内(拔管前)是尿量到达1000-2000ml,可起到清除造影剂保护肾功能 和补充容量的双重作用。(7)心肌梗死：由于病变处血栓形成、斑块脱落导致局部或远端血管急性 闭塞所致。故术后要注意观察病人
15、有无胸闷、胸痛等病症，动态监测心电变化, 必要时复查心肌损伤标志物，以及时发现。六、健康指导有效控制冠心病的各种危险因素，遵医嘱继续服用降压、降糖、调脂及抗凝 药等，以巩固PCI的疗效，预防再狭窄发生。PTCA术后半年内月30%的病人发生 再狭窄，药物洗脱支架植入后半年内再狭窄率低于10%,其中局部血栓形成和栓 塞是重要原因。因此强调病人应终生服用阿司匹林，植入支架者还需联合应用氯 口比格雷等。植入支架数目多，越要重视坚持抗凝治疗。定期门诊随访，定期监测 出凝血时间等。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.2 .王吉耀.内科学.第1版.北京：人民卫生出版社.3 .杨省利.冠状动脉支架内置入患者术后护理.中华护理杂志，2002, 35(2)： 82-84.4 .胡大一，马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社，2002： 621-623.