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1、原发性高血压一、定义原发性高血压又称高血压病，是以血压升高（收缩压2140mmIIg和（或）舒 张压90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。患 者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg,也诊 断为高血压。二、分类与分层（一）根据血压升高水平分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2 3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高患者（见表1）。表1血压水平分类和定义注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：21
2、40和/或2901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）2180和/或210单纯收缩期高血压2140和90（二）高血压患者心血管风险分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶 器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次（附 件1）。三、病因原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。一般认为遗传 因素占40%,环境因素占60虬高钠、低钾、低钙、高蛋白、高饱和脂肪酸饮食， 酗酒，精神紧张会使高血压发生率增加。四、治疗要点高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴 有
3、其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚利血平0. 05-0. 251可乐定0. 1-0. 82-3可乐定贴片0. 251/周甲基多巴250-10002-3直接血管扩张药米诺地尔*5-1001脱屈嗪25-1002肾素抑制剂阿利吉仑*150-3001中枢作用药物*欧美国家上市，中国未上市；*中国已批准注册。每人钠盐摄入量逐步降至16g / d强度：中等量,每周3 5次,每次持续3 0 min左右营养均衡BMI24kg/m2,腰围V90cm （男性）,85cm （女性） 彻底戒烟，防止 被动吸烟每天白酒V50nli 或
4、葡萄酒VlOOml 或啤酒300ml鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡低血压，口干，嗜睡皮肤过敏肝功能损害，免疫失调多毛症狼疮综合征血钾升高，血管性水肿（罕见）表4高血压非药物治疗措施及效果收维日常生活中钠盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。28.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的钠盐。2 .用替代产品，如代用盐、食醋等。1 .运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。492.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。1 .食用油，包括植物油（素油）每人
5、V25g/d。2 .少吃或不吃肥肉和动物内脏。3 .其他动物性食品也不应超过50100g/d。4 .多吃蔬菜、400500g / d,水果100g / d o.每人每周可吃蛋类5个。5 .适量豆制品或鱼类，奶类250g/ d。1 .减少总的食物摄入量。2 .增加足够的活动量。3 .肥胖者假设非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。1 .宣传吸烟危害与戒烟的益处。2 .为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3,戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟，防止被动吸烟。1 .宣传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压。2 .高血压患者不提倡饮酒。3 .酗酒者逐渐减量；酒
6、瘾严重者，可借助药物。8-1452i10kg2-4注：BMI：体质量指数。持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长 期平稳有效地控制血压。五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估吸烟史、 家族史。1 .头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸。2 .视力模糊、鼻出血等较重病症。3 .头晕与眩晕。4 .胸闷、气短、心绞痛、多尿等高血压并发症病症。（三）查体资料及评估1 .周围血管搏动。2 .颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。3 .心脏杂音等（主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音）。4 .心电图，必
7、要时进行超声心动图检查。（四）化验检查评估1 .尿常规，尿蛋白定量，血糖，血胆固醇，血甘油三醋，肾功能，血尿酸。2 . 24小时动态血压监测（ABPM）。（五）评估患者心理状况患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理。严格交接班。六、护理问题（一）疼痛 与脑血管痉挛有关。（二）活动无耐力与并发心力衰竭有关。（三）有受伤的危险与头晕和视力模糊有关。（四）潜在并发症：急性冠脉综合征、心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭、大 动脉夹层等。七、护理措施（一）缓解疼痛高血压主要的临床病症是头痛、头晕和头涨。这些病症多与血压成正比，特别是在血压增高时，头痛、头涨病症越发显著。当高血压病人出现不明原因的
8、头 痛、头涨和头晕时，应及时测量血压。假设为血压增高所致头痛等病症，务必少用 或不用一般止痛药，而要积极控制血压，随着血压下降或恢复正常，头痛等病症 往往可自行消退。在260岁的一般人群中，收缩压降至150mmHg以下，舒张压 降至90mmHg以下。在60岁的一般人群中，收缩压降至140nlmHg以下，舒张压 降至90nlinHg以下。在218岁的慢性肾脏病、糖尿病者，收缩压降至140nlmHg以 下，舒张压降至90mmHg以下。（二）增加活动耐力，改善心功能评估进行康复训练的适应症，解释合理运动的重要性。定期的体育锻炼那么 可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。运动的形式和运动量均
9、应 根据个人的兴趣、身体状况而定。建议每天应进行适当的3060分钟的体力活 动；而每周那么应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健 美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：510分 钟的轻度热身活动；2030分钟的耐力活动或有氧运动；放松阶段，约5 分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反响和身体产热功能逐渐稳定下来。（三）改善头晕和视力模糊等病症，降低患者受伤的危险1 .促进身心休息，提高机体活动能力轻度高血压可通过调整生活节奏、良 好的休息和充足的睡眠而恢复正常。故高血压初期可不限制一般的体力活动，避 免重体力活动，保证足够的睡眠。血压较高、病症较多或有
10、并发症的患者应卧床 休息，防止体力和脑力的过度兴奋。2 .用药考前须知药物一般从小剂量开始，可联合数种药物，以增强疗效， 减少副作用，应遵医嘱调整剂量，不得自行增减和撤换药物，一般患者需长期服 药；降压不宜过快过低，因可减少组织血液供应，尤其老年人，可因血压过低而 影响脑部供血；某些降压药物可造成体位性低血压，应指导患者在改变体位时要 动作缓慢；当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量, 改善脑部血液供应。（四）处理并发症在高血压开展过程的任何阶段和其它疾病急症时，可以出现严重危及生命的 血压升高，需要作紧急处理。高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压13
11、0mmHg和（或）收缩压200mmHg,伴有重要器官组织如心脏、 脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害，引发急性冠脉综合征、 心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭、大动脉夹层等并发症。持续监测血压，在严 密监测尿量和生命体征的情况。迅速降低血压应用短效静脉降压药物（附件2）, 如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔等，同时加用口服降压药，35天内 酌情逐渐增加口服药用量，减少静脉降压药，直至停用静脉降压药物。控制性 降压：高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显 减少，应采取逐步控制性降压，一般情况下，初始阶段（数分钟到lh内）血压控 制的目标为平均动脉压的降低幅
12、度不超过治疗前水平的25%。在随后的26h 内将血压降至较平安水平，一般为160/lOOmniHg左右，如果可耐受这样的血压 水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压到达正常水平。根据患 者情况使用有效的镇静药以消除患者恐惧。1 .急性冠脉综合征：局部患者在起病数小时内血压升高，大多见于前壁心 肌梗死，主要是舒张压升高，可能与疼痛和心肌缺血的应激反响有关。可选择硝 酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服受体阻滞剂和ACEI治疗。血压 控制目标是疼痛消失，舒张压VlOOmmHg。2 .急性左心室衰竭：降压治疗对伴有高血压的急性左心室衰竭有较明显的 独特疗效，降压治疗后病症和体征能较快缓解
13、。应该选择能有效减轻心脏前、后 负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普纳或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还 应静脉注射祥利尿剂。血压控制目标是130/80 mmllgo3 .脑出血：脑出血急性期时血压明显升高多数是由于应激反响和颅内压增 高，原那么上实施血压监控与管理，不实施降压治疗，因为降压治疗有可能进一步 减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿。只有在血压极度升高情况时，即 200/130mmHg,才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHgo4 .脑梗死：脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不 需要作高血压急症处理。5 .肾衰竭：高血压所致
14、肾脏损害的降压治疗高血压患者如出现肾功能损 害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酥水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至130/80mIIg,必要时可联合应用23种降压药物, 其中应包括一种RAAS阻滞剂。6 .主动脉夹层动脉瘤：在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收 缩压100-1 lOmniHg, 一般需要联合使用降压药，并要重视足量B -受体阻滞剂的 使用。八、健康指导（一）用药指导高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的 总体危险。小于60岁一般人群血压建议控制在140/90mmHg以内，大于或等于60 岁的老年人血压建议控制在150/9
15、0mmHg以内。常用降压药物（附件3）包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和。受体阻滞剂五类。降压药物应用应遵 循以下4项原那么，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。1 .开始给小剂量药物，经24周后，如疗效不够而不良反响少或可耐受， 可增加剂量；如出现不良反响或不能耐受，那么改用另一类药物。2 .血压的测量应在每天的同一时间。3 .对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。4 .对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以 上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以
16、不影响疗效为 前提。（二）健康生活方式指导改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。改善 生活行为可以有效的降低血压（附件4）。1 .减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在体重指数控制在18. 523. 9 kg/m?之间。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有 益。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。减重的速度因人而异， 通常以每周减重0.51 kg为宜。2 .减少钠盐摄人：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应 减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;少食或不食含
17、钠盐量较高的各类加工食品, 如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。3 .补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400500g,水果100 g/d；每人 每周可吃蛋类5个；适量豆制品或鱼类，奶类250g/d。无肾功能损害者，使用 含钾的烹调用盐。4 .减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。食用油每人 25g/d；少吃或不吃肥肉和动物内脏，其他动物性食品也不应超过50100g/d。5 .戒烟、限制饮酒：吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危 险因素之一，强烈建议患者戒烟。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不 应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，那么应少量：白酒、葡萄酒（或
18、米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml. 300mlo6 .增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调 节能力，稳定血压水平。可按照一、三、五、七进行锻炼，“一”是每天至少锻 炼一次，“三”是每次要锻炼30分钟以上，“五”是每星期要锻炼5次，“七” 是每次运动的心率要到达170一年龄。建议的锻炼方式，步行、慢跑、游泳、扭 秧歌、跳健身舞、爬山、骑自行车、跳绳、老年门球等。7 .保证睡眠：睡眠差者24小时动态血压监测发现大多无昼夜节律，夜间血 压不低于白天，夜间血压高得不到充分休息，靶器官容易受损。高血压患者失眠 后，次日血压必定升高。良好的睡眠有助于降压，每天保证68
19、小时睡眠，睡 眠差者找医生帮助调理，服用催眠药或助眠药，提高睡眠质量。8 .减轻精神压力，保持心理平衡：与朋友、家人、同事建立良好的社会关 系；做你能做到的最好的，而不是追求完美；努力保持一个积极的态度，努力用 积极的想法取代消极的想法。告诉家人和朋友你感觉压力太大，让他们知道他们 可以帮助你；跟医生或治疗师寻求专业的帮助。9 .长期治疗与定期随访：目前缺乏针对高血压病因的根本性治疗方法，大 多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药物。所以要坚持长期治疗，定期随 访，以便观察降压疗效，监测各种危险因素，强化健康生活方式。假设高血压患者 当前血压水平仅属正常高值或1级，危险分层属低危者或仅服一种
20、药物治疗者, 可安排每13个月随访一次。新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标的，每2周至少随访一次。血压达标且稳定的，每1个月随 访1次。经治疗后，血压降低到达目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊 次数。假设治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达目标，应考虑将患者 转至高血压专科门诊或上级医院专科门诊治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长 期平稳有效地控制血压。参考资料：1 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.2 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.3 .中国高血压防治指南修订委员会.
21、中国高血压防治指南2010.中华心血管病 杂志,2011, 39： 579-616.4 . Manci a G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH / ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press, 2013, 22： 193-278.九、附件表1高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压 SBP140-159 或 DBP90-992级高血压 SBP160-179或 DBP100-1093级高血压SBP2180或 DBP2
22、110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危23个其他危险因素，或 靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿 病很高危很高危很高危表2高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反响硝普钠0. 25Toiig/kg/min IV立即1-2 min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5min510 min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV1-2 min10-30心动过速、头痛、潮红0.5-lmg/min IVmin尼卡地平0. 5-lOgg/kg/min IV5-10 minl-4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500(ig/kg
23、IV1-2 min10-20低血压，恶心此后 50-300ug/kg/min IVmin乌拉地尔10-50mg IV 6-24mg/hr5 min2-8 h头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,5-15|ig/kg/min IV5 min30 min低血压，心动过缓二氮嗪200-400mg IV累计不超 过600mg1 min1-2 h血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV小时不超过300mg5-10 min3-6 h恶心、呕吐、头麻、支气 管痉挛、传导阻滞、体位 性低血压依那普利拉1. 25-5mg 每6小时IV15-30 min6-12 h高肾素状态血压陡降、变 异度较大脱苯
24、哒嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20 minIV20-30 minIMl-4h4-6h心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0. 03-1. 6|ig/kg/min IV5 min30 min心动过速、头痛、恶心、潮红IV:静脉注射；IM:肌肉注射；急症降压药使用详见各种药物的说明书。表3常用的各种降压药口服降压药物：钙拮抗剂二氢口比咤类:氨氯地平 硝苯地平缓释片控释片 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 尼卡地平 尼群地平 贝尼地平 乐卡地平非二氢口比咤类:维拉帕米维拉帕米缓释片 地尔硫卓缓释片利尿药睡嗪类利尿药：每天剂量分服(mg), 次数2.5-10110-
25、302-310-20230-6011.25512.5-1014-8140-80220-602-34-8110-20140-1202-3120-240190-3601-2主要不良反响踝部水肿，头痛，潮红房室传导阻滞，心功能抑制血钾减低，血钠减低，血尿酸升高氢氯噬嗪*氯睡酮口引哒帕胺弓I哒帕胺缓释片祥利尿药：吠睡米保钾利尿药：阿米洛利氨苯蝶咤醛固酮拮抗剂：螺内酯伊普利同B阻滞剂比索洛尔美托洛尔平片美托洛尔缓释片阿替洛尔普蔡洛尔倍他洛尔a-p阻滞剂拉贝洛尔卡维地洛阿罗洛尔血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利雷米普利福辛普利西拉普利培噪普利咪哒普利血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦缅沙坦
26、厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦a-受体阻滞剂多沙建嗪哌噗嗪特拉睫嗪6.25-25112.5-2510. 625-2. 511.5120-8025-101-225-1001-220-401-32.5-10150-100247.5-190112.5-501-230-902-35-201200-600212.5-50210-201-225-3002-32.5-4025-401-22.5-4011.25-20110-4011.25-514-812.5-10125-100180-1601150-300120-8014-32120-4011-1611-102-31-201-2血钾减低血钾增高血钾增高，男性乳房发育支气管痉挛，心功能抑制体位性低血压，支气管痉挛咳嗽，血钾升高，血管性水肿血钾升高，血管性水肿（罕见）体位性低血压