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1、-临床一级质控会议记录-第 6 页10月11日骨科一级质控会议情况通报2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下:一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题):1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的*医师,提议奖励200元。4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。6.临
2、床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。7.质控结果与绩效考核挂钩。8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报)二、科室质控发现问题：(一)、医疗质量：1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。4、手术记录:未记录清点器械
3、情况15例、无手术起止时间2例。5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。(二)、临床路径管理：1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%；出现变异36例,变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%)；入组率不达标。(三)、药事管理1、9月药占比9.98%。2、国基药使用比例
4、57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.（一）.5(五)、医疗水平：1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。2、三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。3、关节及近关节手术少(18例)(六)、护理质量：1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医
5、师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。2、护士对应急预案流程掌握不全面(七)、院感管理：1、医生手卫生依从性差。2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。(八)、“三必6S”管理:1、病房环境卫生情况差。2、护士更衣室地面物品品摆放乱。三、整改指施:1、组织认真学习病历书写基本规范(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。3、学习抗菌药物临床应用管理办法,认真执行医院抗菌药物临床应用管理实施细则,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。4、提高认识,转变观
6、念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单,使之更便于管理。5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。四、院领导点评:1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议
7、,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有无对其整改后的跟踪记录?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”,科主任及护士长一定要严把质量关。4.对于运行及终末病历的质控检查结果,要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历,而且对于优秀病历也
8、要进行科内展示,认真学习。5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”,对于过线的医护人员进行严从重处罚,并有记录。6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩,并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用,人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时,要调阅科内一级质控结果进行应用。8.科室主任不仅是科室学术带头人,更是科室医疗质量安全第一责任人,肩负着领导科室发展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲创建为抓手,提升科室管理水平,提高医疗质量和技术水平,促进科室整体实力上台阶。 质控科2017年10月12日