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1、-危重症患者风险评估表一、 评估患者下肢深静脉血栓发生的风险：适合长期卧床的病人。Wells评分量表（注：1、危险性分级：低度0分；中度1-2分；高度3分）项 目分 数活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗）1瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1连续卧床3d或12周内行手术1沿深静脉径路局部有压痛1小腿、大腿水肿1与无症状下肢比较，小腿周径增粗3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm）1凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）1相应的浅表静脉充盈1至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其它诊断-2二、评估患者拔管的风险：适合带各种管道的患者。ICU预防拔管评估表（注：1-3分低度危险，4-
2、6中度危险，7-9高度危险。）项 目分 数分 数合作程度合作0不合作1拔管倾向无0有1双上肢活动能力无0有1坐起能力无0有1使用约束带有0无1使用镇静药有0无1使用寸带固定有0无1胶布固定程度固定0松动1呼吸机管道活动度有0无1三、评估使用呼吸机患者的风险：适合使用呼吸机的患者。（评估“误吸/窒息”参照此评估方法）ICU预防VAP呼吸机相关性肺炎评估表（1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。）项 目分 数分 数胃内容物反流无0有1胃内容物误吸无0有1咳嗽反射有0无1排痰能力有0无1床头抬高30度有0无1口腔及气囊上方分泌物清除有0无1口腔护理有0无1翻身叩背有0无1四、 导尿管相关
3、性尿路感染的风险评估：适合留置尿管的患者。1、 评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2、 评估体征：下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热。3、 尿检白细胞男性5个高倍视野，女性10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。五、 危重病人早期预警评分（生命体征预警评分）收缩压（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）体温321032103210321018080-100160-180101-159140140-12141-49101-12050-10040403540-38.535-35.938.4-37.336.3-37.2六、 吞咽功能：适合吞咽功能异常。洼田饮水实验评定：让病人取端
4、坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级能顺利的一次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳的咽下3级能一次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下判断标准：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3、4、5级。临床指导：1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全。 2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。 鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、 干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌 根处。采
5、取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。七、意识状态的分级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊不灵敏不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷迟钝迟钝正常不能不能昏迷无防御无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能七、 Glasgow昏迷评分法：总分范围为3-15分，15分表示意识清醒。按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。Glasgow昏迷评分法睁眼反应分数语言反应分数运动反应分数自动性的睁眼反应4对人物、时间、地点等定向问题清楚5可按指令动作6声音刺激有睁眼反应3对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4能确定刺激有肢体退缩反应5疼痛刺激有睁眼反应2言语不流利，但字意可辨3对疼痛刺激有肢体退缩反应4任何刺激均无睁眼反应1言语模糊不清，字意难辨2疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3任何刺激均无语言反应1疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1-第 3 页-