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1、-1、卵巢畸胎瘤：多为良性卵巢肿瘤，可发生于各年龄，均可无症状，若发生扭转可有突发下腹痛等急腹症表现，病程较长，查体单侧多见，光滑，活动，囊性，多无腹水，肿瘤标记物多不升高。本患者无自觉症状，9个月前B超提示左卵巢畸胎瘤5.3*2.9cm，妇科查体：左附件区可及一直径约5cm大小包块，质韧，边界清，可活动，无压痛，目前考虑此诊断可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。1、卵巢巧克力囊肿：为卵巢子宫内膜异位症，多发生于年轻育龄女性，多有继发痛经进行性加重，B超可见卵巢无回声内见致密光点，血CA125水平明显升高可协助诊断。本例患者无痛经表现，但血CA125 49.61U/ml略增高，B超提
2、示右卵巢囊肿5.8*4.2cm、2.3*1.8cm巧囊可能，该诊断可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确此诊断。2、卵巢良性肿瘤：可发生于各年龄，均可无症状，若发生扭转可有突发下腹痛等急腹症表现，病程较长，查体单侧多见，光滑，活动，囊性，多无腹水，肿瘤标记物多不升高。本患者无自觉症状，妇科查体：右附件区可及一直径约6*5*5cm大小包块，质韧，边界清，可活动，无压痛，B超提示右卵巢囊肿巧囊可能，目前考虑此诊断不能除外，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。3、子宫内膜息肉：患者既往2次宫腔镜检查，术中均发现子宫内膜息肉并经术后病理进一步证实，子宫内膜息肉术后易复发，本次入院B超示：子宫内膜回声
3、欠均，厚12cm，故子宫内膜不均质回声考虑为子宫内膜息肉可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。 4、盆腔炎性包块：多有腹痛、发热等盆腔炎症病史，查体：盆腔包块边界不清，有压痛，活动差，可有血象升高。该患无盆腔炎病史，妇科查体：宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛，右附件区可及一直径约6*5*5cm大小包块，质韧，边界清楚，可活动，无压痛，左附件区未及异常，血象正常，B超提示右卵巢囊肿5.8*4.2cm、2.3*1.8cm巧囊可能，故该诊断可能性不大，据术中情况进一步除外。4、卵巢恶性肿瘤：根据不同类型可于各年龄发病，早期无症状，可在妇科查体时发现。主要症状有腹胀、腹部包块
4、及腹水。晚期可表现为消瘦、重度贫血等恶液质表现。查体可及盆腔肿物，多为双侧，实性或囊实性，表面不平，活动差，常伴腹水。可及浅表淋巴结肿大。B超、肿瘤标记物可有提示意义。术后病理明确诊断。本例患者无腹胀等不适主诉，妇科查体：右附件区可及一直径约6*5*5cm大小包块，质韧，边界清，可活动，无压痛，B超提示右卵巢巧囊，无腹水，本病可能性小，需依据术中所见及术后病理进一步除外此诊断。四、诊疗计划1、完善相关辅助检查。2、向患者及家属交代病情，积极术前准备。3、汇报上级医师。1、子宫肌瘤：多发于育龄妇女，多无症状可于查体时发现，可有月经改变，生长较快时可肌瘤玻璃样变性及红色变性，出现下腹坠痛及尿频等压
5、迫症状， B超可见低回声结节。本患者发现子宫肌瘤22个月，有腰部酸痛症状及白带增多。妇科检查：子宫增大如孕14周大小，形状不规则，于子宫体前壁突起一结节10*9*8cm，质硬，边界清，表面光滑，无压痛，双侧附件未触及异常。（2010.1.13北大一院）妇科B超“子宫右前壁外突约10cm大小欠均质回声团，血流信较号丰富RI0.44，子宫内膜厚1.1cm，提示：子宫肌瘤。”此诊断可能性大，该肌瘤生长较快，B超提示血流丰富，肌瘤回声欠均质，有子宫肌瘤玻璃样变性或红色变性可能，待术中所见及术后病理明确诊断。2、子宫腺肌症：多发于育龄期经产妇，约半数患者可合并子宫肌瘤。多表现为继发痛经伴进行性加重或月经
6、过多。妇科检查子宫多均匀性增大，质较硬，多不超过妊娠3个月大小，B超检查子宫增大，肌层增厚，一般后壁更明显，与周围无明显界限，血CA125水平可升高。本患者无痛经及月经过多症状，妇科检查:子宫增大如孕14周大小，形状不规则，于子宫体前壁突起一结节10*9*8cm，质硬，边界清，表面光滑，无压痛，妇科B超提示：子宫肌瘤，故此诊断可能性不大。需待术中所见及术后病理进一步明确。3、子宫肉瘤：较少见，多发于绝经前后妇女，无特征性临床表现，易早期血行转移，可有异常或不规则阴道出血、经期延长、下腹坠痛等不适，妇科检查比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在，B超可测定子宫及肿物血流信号丰富协助诊断。本患者为育
7、龄39岁女性，无不规则阴道出血及白带异常，妇科查体及超声检查支持子宫肌瘤，故子宫肉瘤可能性小；但该患肌瘤生长较快，B超提示血流丰富，肌瘤回声欠均质，不能完全除外子宫肉瘤，可待术中所见及术后病理进一步除外。1、异位妊娠：多为输卵管妊娠，患者多有停经史，可有阴道出血及下腹痛， B超宫内无胎囊。本例患者IVF-ET移植术后30天，阴道流咖啡色液9天，有血HCG明显升高7121mIU/ml，B超提示左附件包块5.0*2.3cm，低回声内可探及妊娠囊3.5*1.5*1.4cm，内探及胎芽0.5cm，见心管搏动，提示左附件区包块宫外孕活胎，相当于6周2天，宫内未见胎囊，考虑此诊断可能大，可待术中所见及术后
8、病理进一步明确此诊断。2、先兆流产：患者多表现为停经后腹痛及阴道出血，查体宫口松有时可见妊娠组织堵塞，子宫增大，软，尿HCG（+），B超检查宫内可见胎囊，本例患者阴道无组织物排出，无腹痛，宫内未见胎囊，宫外探及低回声包块提示宫外孕活胎，相当于6周2天，但患者胚胎移植3个，B超子宫内膜厚1.5cm，故不能除外宫外孕合并宫内孕先兆流产可能。 3、黄体破裂：患者可表现为月经中后期性生活后腹痛，B超可及附件区增大无回声，盆腔积液，血HCG （-），本例患者血HCG 升高为7121 mIU/ml，无盆腔积液， B超宫内未见胎囊，宫外探及低回声包块，提示宫外孕，活胎，故目前支持证据不充分，考虑此诊断可基本
9、除外。1、宫颈上皮内瘤变：可见于各年龄女性，初期可无明显临床症状，查体发现，重者可有阴道不规则出血，以接触性出血较为多见，如同房后出血，可有下腹坠痛，阴道排液等，查体宫颈糜烂，TCT具有提示意义，阴道镜活检、宫颈锥切可明确诊断，宫颈内瘤样病变是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，一部分具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。本患者阴道镜提示宫颈6、12点湿疣伴CIN-级，12点伴累及腺体，2点湿疣伴CIN级，免疫组化HPV（+），瘤样病变是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，一部分具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，待术中所见，冰冻及术后病理进一步明确诊断。 2、宫颈癌：多见于40岁以上女性，可有多个性伴侣，早婚
10、早育及多产史，初期可无明显症状，后可有阴道不规则出血，白带增多，阴道排液等，晚期可有腹胀、腹痛，尿频，消瘦、乏力等恶性液质表现。查体为宫颈糜烂，宫颈肥大，质硬，部分可呈菜花状，触血，TCT具有提示意义，宫颈活检明确诊断。本患者无同房后出血，活检提示CIN-级，根据病史以及阴道镜结果显示暂无发展为宫颈癌，由于阴道镜取材局限的问题，不能排除某些病灶已经发展为宫颈癌的可能，待术后病理明确诊断。3、宫颈炎：可见于各年龄女性，初期可无明显临床症状，查体发现，重者可有阴道不规则出血，以接触性出血较为多见，如同房后出血。查体为宫颈糜烂，TCT阴道镜检查提示宫颈炎，抗炎治疗可好转。宫颈上皮内瘤样病变以及宫颈癌
11、也部分并发宫颈炎，本患者活检提示CIN-级，待术后病理明确诊断。1、子宫腺肌症：多发于育龄期经产妇，约半数患者可合并子宫腺肌瘤、子宫肌瘤。多表现为继发痛经伴进行性加重或月经过多。妇科检查子宫增大较硬，B超检查子宫增大，肌层增厚，一般后壁更明显，血CA125水平可升高，MRI可协助诊断。本患者痛经进行性加重9年，痛经严重，需口服止痛药止痛，严重影响日常生活及工作，查体子宫增大如孕4个月大小，活动，质中，无压痛， B超提示子宫腺肌症，子宫体大小10.79.38.4cm，子宫前后壁增厚，回声不均，后壁明显，CA125 427.8U/mL CA153 29.28故考虑子宫腺肌症诊断明确，需待术中所见及
12、术后病理进一步明确诊断。2、子宫肌瘤：多发于育龄期妇女，多无症状可于查体时发现，有的可有月经周期缩短、经量增多、经期延长等或伴白带增多、腹痛下坠等，妇检子宫增大表面不规则，单个或多个结节状突起，质坚硬。B超可提供诊断依据。本患者痛经进行性加重9年，查体子宫增大如孕4月大小，质硬，界清，行B超检查提示子宫腺肌症，子宫肌瘤与子宫腺肌症常同时存在，考虑子宫肌瘤诊断不除外，需依术中情况及术后病理结果明确诊断。3、子宫肉瘤：较少见，多发于绝经前后妇女，无特征性临床表现，可有异常或不规则阴道出血、经期延长、下腹坠痛等不适，妇科检查可发现位于粘膜下、肌层、及浆膜下，比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在，B超
13、测定子宫及肿物血流信号RI小于0.42可协助诊断，本患者痛经进行性9年，无不规则阴道流血及阴道排液，无消瘦，查体子宫增大如孕4月大小，质硬，界清，无压痛，可活动， B超检查提示子宫腺肌症，故考虑子宫肉瘤诊断可能性小，需待术中所见及术后病理明确诊断。二、初步诊断1、 腹壁子宫内膜异位症（剖宫产切口）2、 剖宫产史三、诊断依据及鉴别诊断1、腹壁子宫内膜异位症：本患者有剖宫产术史，切口处有一质硬包块，活动不好，有压痛，会有月经时周期性胀痛，故目前考虑本诊断可能大，明确需术后病理。2、脂肪瘤：本病大多无明显症状，仅查体时发现皮下结节，质软，分叶状，活动，无压痛。本患者此结节会有周期性痛，查体见质硬，活
14、动不好，有压痛，故考虑本诊断可能不大，明确需病理。3，纤维瘤：本病大多无明显症状，仅查体时发现皮下结节，质硬，界清，活动，无压痛。本患者此结节会有周期性痛，查体见质硬，活动不好，有压痛，故考虑本诊断可能不大，明确需病理。1、剖宫产切口处妊娠：患者平素月经规律7/30, LMP2008-06-23, 停经37天出现少量阴道出血，停经38天出现阴道多量出血，多于月经量，两次出血均无腹痛，停经40余天出现早孕反应，患者患病前后均无腹痛，腹胀感，无肛门坠胀感，B超示：剖宫产切口处妊娠囊内可见胎芽，长径1.6cm，胎心搏动可见，示宫内孕相当于8周，胎囊位于宫腔，至宫颈管内，切口妊娠可疑。血HCG2070
15、90 mIU /ml。因此考虑剖宫产切口妊娠可能性大，待术中以及术后病理明确诊断。2、宫颈妊娠：患者平素月经规律7/30, LMP2008-06-23, 停经37天出现少量阴道出血，停经38天出现阴道较多量出血，多于月经量，出血时无腹痛，停经40余天出现早孕反应，患者患病前后无腹痛，腹胀感，妇科查体示宫颈口松，似有组织物；B超示：宫内孕相当于8周，切口妊娠可疑，血HCG 207090mIU/ml，宫颈妊娠和剖宫产切口妊娠位置接近，症状接近，患者有阴道无痛流血病史，宫颈口松，因此考虑宫颈妊娠可能，待术中以及术后病理明确诊断。3、先兆流产：患者平素月经规律7/30, LMP2008-06-23,
16、停经37天出现少量阴道出血，停经38天出现阴道较多量出血，多于月经量，停经40余天出现早孕反应，患者患病前后无腹痛腹胀感，B超示：宫内孕相当于8周，切口妊娠可疑，血HCG207090mIU/ml，患者两次阴道出血均无腹痛，血HCG值高，考虑宫内孕先兆流产可能性不大，但不能完全排除，待术中以及术后病理明确诊断。1、子宫内膜癌：多发于老年女性，主要症状为绝经后阴道出血或异常排液。查体可及子宫略大或正常大小，质地略软。B超多提示宫腔内异常回声，病理可确诊。本例患者老年女性，有异常阴道排液，乳癌术后，考虑此诊断可能性大，需待术后病理进一步明确诊断。2、子宫内膜增生：可发生于各年龄段女性，主要表现为不规
17、则阴道出血。查体子宫多正常大小，B超多提示内膜增厚或异常回声，本例目前不能排除此诊断可能，需待术后病理进一步明确。3、子宫内膜炎：可发生于产后流产后因胎盘胎膜残留或子宫复旧不良所致感染，也见于绝经后雌激素低下的老年妇女，由于内膜菲薄易受感染，可表现为下腹坠胀痛及脓血性分泌物，妇科查体子宫可增大压痛，B超可提示子宫内膜回声不均，进一步明确诊断需待术后病理。1、子宫内膜息肉：患者1+月前出现间断阴道少量出血，色暗红到淡粉，无腹痛、无阴道排液等。查体无明显异常。外院B超提示内膜显著增厚回声不均质，可探及1.51.1cm低回声。故考虑子宫内膜息肉可能，需依术中情况及术后病理进一步确定。2、子宫内膜癌：患者老年女性，绝经后间断阴道不规则出血，色暗红到淡粉，无腹痛、无阴道排液等。查体无明显异常。外院B超提示内膜显著增厚回声不均质，不能完全除外恶性可能，需依术中情况及病理结果进一步确定。3、子宫粘膜下肌瘤：患者1+月前出现间断阴道少量出血，色暗红到淡粉，无腹痛、无阴道排液等。查体无明显异常。外院B超提示内膜显著增厚回声不均质，可探及1.51.1cm低回声。考虑此诊断可能性不大，依术中情况及术后病理进一步明确。-第 7 页-