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1、华夏病理学论坛病理基础版 第一章 宫颈正常表现一、鳞状上皮二、腺上皮细胞三、脱落的子宫内膜细胞第二章 良性和反应性改变一、良性鳞状上皮改变二、良性宫颈腺上皮改变三、修复性改变四、放疗反应五、与宫内节育器相关的细胞学改变六、子宫全切术后腺细胞第三章 鳞状上皮异常一、鳞状上皮内病变（一）低度鳞状上皮内病变（）（二）、高级别鳞状上皮内病变（三）、诊断中的问题二、鳞状细胞癌三、非典型鳞状上皮细胞（）（一）（二）第四章 腺上皮异常一、宫颈原位腺癌（）二、宫颈腺癌（一）、宫颈内膜腺癌（二）、子宫内膜腺癌第一章 宫颈正常表现一、鳞状上皮表层和中间层鳞状上皮均为大多角形细胞，胞浆粉红色或绿色，中间层细胞核稍大
2、。副基底细胞和基底细胞为未成熟鳞状上皮细胞，正常情况下位于鳞状上皮的深部，一般取材时取不到，而未成熟上皮完全由副基底细胞和基底细胞构成，多见于移行区，称为鳞状化生，也可见于低雌激素状态时的鳞状上皮萎缩，因此，中所见的副基底细胞和基底细胞常是取自鳞状化生或萎缩的上皮。副基底细胞为圆形或卵圆形，核大小不一，但常大于中间层细胞，基底细胞更小，胞质少。基底和副基底细胞是萎缩的标志，萎缩较明显的中，可看不到表层和中间层细胞，而仅见基底和副基底细胞。此外，萎缩的上皮易于损伤和发生炎症，特别是绝经后女性，其继发的形态学改变不要与有意义的病变相混淆。片状未成熟细胞拥挤，呈合体细胞样，与相似（），但其染色质精细
3、，分布均匀，核形光滑，且薄。罕见的移行细胞化生表现为显著的延长轴方向的核沟（咖啡豆样核），核皱褶与小的核周围空晕（）。部分萎缩病例尚可见细胞退变（）。风干可导致人为的核增大假象。有时可见由无定形物质构成的深蓝色团块，可能为致密的黏液或退变的细胞核（），由于有颗粒状背景，很像浸润癌中的坏死（）。副基底细胞也是宫颈鳞状化生的组成部分。组织学上显示为扁平的片状未成熟鳞状上皮细胞，镶嵌状排列，似铺路石样（），副基底细胞可表现出轻度的核大小不一，核稍不规则和轻度深染。细胞学所定义的鳞状化生由副基底细胞构成（未成熟鳞状上皮细胞）。组织学上描述的所谓的成熟性鳞状化生，在细胞学上可能无法识别。其他的鳞状上皮良
4、性改变还包括角化过度和角化不全。角化过度是黏膜慢性刺激的结果，例如子宫脱垂，表现为无核的多角形成熟鳞状上皮细胞单个散在或成片分布（）。部分可能与操作者污染有关。角化不全也与慢性刺激有关，表现为小的明显角化的鳞状上皮细胞，伴有深染的橘红色胞浆和小的固缩的核（）。若这些角化不全的细胞表现出核的非典型性，包括核增大、核膜不规则、深染，则称为角化不良细胞或非典型性角化不全，应认为是一种细胞学异常。二、腺上皮细胞宫颈腺上皮细胞为黏液分泌细胞，核离心性分布，染色质细颗粒状，胞浆丰富，含较多空泡。核仁不明显，但在反应性状态下则可很显著。腺上皮细胞常呈条带状或片状分布，很少单个散在( )。条带状者排列类似栅栏
5、状，片状者似蜂房。罕见情况下可见核分裂。可见输卵管上皮化生( )。三、脱落的子宫内膜细胞月经周期的前天，中有可能见到脱落的子宫内膜细胞，其形态学表现为：小细胞构成的细胞球；散在分布的小细胞；胞浆稀少；核深染；铸造型核；核碎片。呈球形排列的内膜细胞较易辨认，细胞小，核深染，胞浆常很少。偶尔细胞可有较丰富的透明胞浆。细胞球边缘呈圆齿状，凋亡常见。单个散在分布的内膜细胞则容易忽视( )。偶尔可见内膜细胞簇由两种细胞构成，小的深染的间质细胞位于中央，大的腺上皮细胞位于边缘，但这种情况罕见。类似图中排列的细胞球有可能仅由内膜腺上皮或间质细胞构成，也可能两者均有。月经天以后出现子宫内膜细胞则可能与内膜炎、
6、内膜息肉或宫内节育器有关。岁以前的检查中发现子宫内膜细胞一般不用报告。岁以后患者若出现则需要报告，因其与子宫内膜肿瘤有一定相关性。脱落的子宫内膜细胞需要与如下疾病鉴别：、鳞状细胞癌、和小细胞癌。（）：部分可表现为细胞小、深染，胞浆稀少( )，但其体积仍大于内膜细胞，大小不一，胞浆着色深，细胞簇通常边界不清，不形成细胞球；（）鳞状细胞癌：低分化者可类似内膜细胞( )，对于这样的病例，临床表现（如性交后出血）可能是唯一的鉴别点；（）：多数细胞为柱状，但罕见病例亦可为小圆形细胞( )，仔细寻找柱状分化和核分裂活性有助于诊断；（）小细胞癌：罕见( )，着色更深。四、搔刮出的内膜细胞和宫体下段组织一般见
7、于异常短的宫颈管或宫颈锥形活检后。其表现包括：（）大小不等的组织碎片；（）可见腺体和间质；（）间质细胞：形态一致；卵圆形或梭形；染色质细颗粒状；偶见核分裂；较大的组织碎片中可见血管穿行；（）腺体：管状腺体；直行或有分枝；核分裂（部分病例）；显著的核拥挤；胞浆稀少。宫体下段的腺细胞与宫颈管内膜细胞相似，但核浆比更高，染色更深，可有核分裂。由于其具有较高的核浆比，有时可误认为是鳞状上皮或腺上皮异常( )。第二章 良性和反应性改变一、良性鳞状上皮改变成熟的鳞状上皮可表现出不同程度的核和胞浆改变，最常见为单纯的中间层鳞状上皮细胞核增大，不伴有核深染或核膜不规则。核增大常较轻微（为正常中间层鳞状上皮细胞
8、核的或至倍），但有时可更大。尽管核增大，但其染色质仍为一致的细颗粒状。这种情况最常见于更年期女性（岁），因此这样的细胞又称为细胞（更年期细胞）（ ）。表层和中间层鳞状上皮非特异性核周胞质透明变可能与感染（如毛滴虫）有关，但也可能是人工假象。与真正的凹空细胞的区别在于：空泡较少，空泡边缘胞质着色无强化（ ）。当鳞状上皮胞浆内含丰富糖原时也可出现大的胞浆透明区，与的区别在于细胞核为正常中间层细胞大小（ ）。鳞状化生多见于反应性改变，核可增大，且大小不一，有时核仁可很明显，核膜光滑、染色质精细等有助于鉴别，但有时非典型表现可很明显，出现与相重叠的部分特征，此时最好诊断为非典型鳞状化生。二、良性宫颈腺
9、上皮改变反应性状态下，宫颈腺上皮细胞核增大比鳞状上皮明显，有时可比正常细胞核大倍，胞浆也增多。增大的核圆形或卵圆形，可见大的核仁（ ），宫颈内膜细胞反应性改变也见于微腺性增生，细胞学改变可从完全正常的内膜细胞至显著的核增大，一般核仁明显，胞浆空泡化（ ）。罕见情况下需要与、或浸润癌鉴别，注意观察反应性改变的细胞核呈圆形，染色质细颗粒状，核浆比正常。三、修复性改变（）平坦片状排列，细胞间有黏附力（）水流样排列（）核大，大小不一（）核仁大，有时可不规则（）染色质淡（）可见核分裂有时由于修复性改变明显，并伴有一些不常见的表现，如核拥挤、染色质粗糙，此时最好诊断为“非典型鳞状上皮细胞，伴有非典型性修复
10、的特征（ , ）”。鉴别诊断包括非角化性鳞癌和宫颈内膜腺癌。（）修复性改变一般与炎症有关，但缺乏典型的见于浸润癌的坏死碎屑；（）浸润癌不仅可见由恶性肿瘤细胞构成的片巢状结构，也可见大量单个散在的恶性肿瘤细胞，而修复性改变中细胞有显著的黏附力；（）非角化性鳞癌的染色质粗糙。四、放疗反应（）奇异性大细胞；（）核浆比较正常（）胞浆空泡化，多染性（）多核核染色质细颗粒状或为污秽染色质，核和胞浆均可出现空泡，细胞可单个散在或成簇分布，多核细胞常见( )。常伴有修复性改变。部分化疗药物也可导致类似表现。鉴别诊断包括（）疱疹性细胞学改变：两者均可见多核巨细胞，但放疗反应缺乏核的毛玻璃样改变和 包涵体；（）复
11、发癌：复发癌的细胞丰富，而放疗改变的细胞散在分布，复发癌的核非典型性也较其明显；（）。五、与宫内节育器相关的细胞学改变 有两种不同的细胞学改变：（）空泡化细胞：为腺上皮细胞，小群状分布（个细胞）或单个散在，有丰富的空泡化胞浆，核增大，可见核仁；（）胞浆少，核深染的小细胞：散在分布，细胞类型不明，染色深，核浆比高( )。鉴别诊断包括腺癌和。第一种细胞可能与腺癌无法区别，若患者使用，则考虑良性可能性大，应与临床联系，有可能需要在取出后复检；第二种细胞若见不到核仁，与无法鉴别。六、子宫全切术后腺细胞子宫全切术后的患者检查可见腺细胞，特别是接受过术后放疗者，可能是一种治疗所导致的化生性改变，若其形态与
12、正常宫颈内膜一样，则考虑为良性改变（ ），即使以前为宫颈或宫内膜腺癌，也不考虑恶性，可诊断为“子宫全切术后良性腺细胞”。第三章 鳞状上皮异常一、鳞状上皮内病变（一）低度鳞状上皮内病变（）、细胞病理学：（）细胞中等大小（）核非典型性：核增大；核形不规则；深染；染色质稍粗糙（）胞浆空泡（凹空细胞）（）角化变型表现为表层或中间层细胞核增大，伴有中度的核大小不一和轻微的核形和轮廓不规则。核染色加深，可为一致的颗粒状，亦可为类似凹空细胞样污秽的染色质。核仁不明显。典型的凹空细胞表现为大的、边界清楚的核周胞质空泡，空泡边缘为致密的胞浆带，核可增大，并具有非典型性，但并非总出现。这种细胞的出现对于具有诊断意
13、义，即使没有核增大（ ）。部分可出现显著角化，表现为橘红色胞浆和角化珠的出现（ ）。、鉴别诊断包括鳞状上皮反应性改变、伴有非特异性空泡的鳞状上皮细胞、反应性宫颈内膜细胞和。轻微但容易发现的核改变以与较大的胞质空泡的涂片可能是，但有时会面临质或量的不足。值得怀疑但不能确定者诊断为。（二）、高级别鳞状上皮内病变、细胞学改变（）常为副基底细胞大小的细胞；（）单个细胞或合体细胞样细胞群（深染且拥挤的细胞群）（）核非典型性：核增大；核膜显著不规则；常显著深染；显著的染色质粗糙；（）角化变型依据细胞大小可分为三种类型：大细胞型（）、中等细胞型（）和小细胞型（）。这种分型无临床意义，但有助于鉴别诊断。细胞核
14、的大小与相近，但核浆比更高（ ）。总体比较，深染、染色质分布不规则与核膜不规则均较严重，可以其中任何一种或几种表现为主，例如，部分可核膜非常不规则，但染色仅轻中度加深。细胞可单个散在（ ）或呈合体细胞样分布（ ）。鳞状细胞分化可明显或不明显，有时细胞透明、空泡化（ ）或拉长（ ）而易误认为是腺细胞起源。典型的表现为小的未成熟鳞状上皮细胞或成熟的角化细胞伴有显著的核非典型性（ ）。、鉴别诊断（）鳞状化生：仅显示轻微的核增大、核膜不规则和染色质增粗（）萎缩：可有类似合体细胞样的表现，虽然核浆比增高，但核膜规则，染色质细颗粒状。（）移行细胞化生：核呈咖啡豆样，无深染。（）脱落的子宫内膜细胞：细胞较大
15、，核大小不均，深染，细胞簇边界不规则，不形成类似子宫内膜细胞样的细胞球。（）滤泡性宫颈炎：细胞较小，染色质粗糙，常混有浆细胞、树突细胞（伴有较大且淡染的核）。（）组织细胞：大小与细胞相近，核膜亦可不规则，但染色质精细，胞浆丰富疏松。（）宫颈息肉伴非典型性：偶尔宫颈炎性息肉可被覆单层高度异型的深染的宫颈内膜细胞，只能靠组织学进行鉴别（ ）。（）反应：小细胞数量少，核仁较更显著。（）：两者的细胞学改变有许多相似之处。成簇分布的肿瘤细胞更倾向于诊断，除非在羽毛状或玫瑰花瓣样结构中出现明显的柱状细胞分化。（）：不管细胞学表现是否完全，若有显著的核仁或坏死碎屑，均应考虑鳞癌。（）与萎缩有关的。（三）、诊
16、断中的问题、避免过诊断：如非特异性空泡和细胞，不伴有深染或核膜不规则，为阴性诊断，而仅伴有轻微的核增大或核膜不规则者应诊断为。、区分和：有时两者难以区别，可考虑为诊断为“鳞状上皮内病变，难以分级（, ）”，或“，不除外”（ ）。其细胞学表现包括：（）少量异型细胞；（）细胞溶解明显；（），伴有少量不确定的细胞；（）广泛角化型，伴尚不足以明确诊断为。、区分和浸润性癌：很困难，必须有组织学检查来确定病变的具体性质。二、鳞状细胞癌、细胞学特征：（）表现，辅以如下特征：大核仁；染色质分布不规则；肿瘤素质（）蝌蚪样细胞和纤维样细胞（角化型）肿瘤素质（ ）是指伴有核碎片和红细胞的颗粒状无定形沉积物（ ）。典
17、型的中可见丰富的肿瘤素质，但其不具有特征性，亦可见于部分萎缩病例或严重的经血。但当伴有由非典型细胞组成的深染拥挤细胞群或大量蝌蚪样或纤维样细胞时，则具有诊断意义。非角化型看起来像是细胞的变型（ ），与一样，癌细胞染色深，胞浆稀少，但核仁更明显，染色质分布高度不规则；角化型细胞常不规则拉长（ ），例如前面提到的蝌蚪样细胞或纤维样细胞，这些细胞罕见于。多数混有成分。、鉴别诊断（）：显著的核仁与肿瘤素质是鉴别要点，但并非见于所有的中，此外，肿瘤素质也并非仅见于浸润癌，（）萎缩性非典型性（ ）：绝经后女性所发生的显著的萎缩性非典型性易与角化性鳞癌混淆（ ），细胞有大而深染的核和嗜酸性或橘红色胞浆，但染
18、色质污秽。这样的细胞若出现于萎缩明显的鳞状上皮背景中，应诊断为，不要诊断为或浸润癌。（）修复性非典型性（ ）：均可见显著的核仁和核分裂（ ），但修复性非典型性染色质细，细胞间黏附力明显，细胞排列平坦。若染色质粗，核拥挤或明显缺乏黏附力，则要考虑癌。（）良性子宫内膜细胞：一部分非角化性鳞癌可能会与之混淆，伴有出血的子宫内膜细胞则似有肿瘤素质，更增加了误诊的可能性。若有明确的核分裂，首先要考虑到癌的可能。部分病例可能仅能依靠临床病史（宫颈肿块或性交后出血）来鉴别。（）病：涂片中可见到散在的角化细胞，伴有深染的多形性核和大核仁，必须结合病史。（）寻常性天疱疮：依靠病史，但已有罕见的合并的报道。三、非
19、典型鳞状上皮细胞（）（一）用于描述怀疑但不能确定的病变。、细胞学特点：（）伴有“成熟”中间层细胞样胞浆特点的非典型细胞，包括凹空细胞（ ）；（）发生于萎缩的：萎缩的背景下出现核增大、深染，或核形态和染色质分布不规则，或出现细胞显著的多形性，罕见情况下，伴有炎症的病例可能难以与或浸润癌鉴别（ ）；（）非典型性角化不良细胞：指角化不良伴有轻微的核增大和轻到中度的核膜不规则（ ）；（）修复性非典型性：修复性改变伴有显著的核大小不一，核仁明显、形态不规则与染色质分布不均（ ），有时难以与癌鉴别，但癌常可见肿瘤素质和较多散在分布的非典型细胞；（）处理不好的标本中的非典型性（二）指未成熟的（小）鳞状上皮细
20、胞伴有轻至中度核非典型性（增大、染色深、核膜不规则），通常称为非典型性鳞状化生（ ）。第四章 腺上皮异常一、宫颈原位腺癌（）（一）、细胞学特征：、细胞深染、拥挤、腺性分化特征：（）柱状细胞；（）条带状或菊形团样排列；（）羽毛样排列、肿瘤细胞核：（）深染；（）拥挤、复层；（）核仁不明显；（）凋亡；（）核分裂；（）无肿瘤素质。低倍镜下细胞着色深、拥挤，似（ ），高倍镜下可见腺性分化特征（ ），细胞巢周围的柱状细胞形成羽毛样外观（ ），核深染，拥挤，胞浆少，多数病例均可见凋亡小体，部分病例可见核分裂。（二）鉴别诊断、脱落的子宫内膜细胞：细胞染色质粗糙，子宫内膜细胞不见羽毛状外观、菊形团排列和核分裂；
21、、输卵管化生：可见纤毛，无核分裂和凋亡（ ）、刮出的子宫内膜细胞和宫体下段组织、反应性宫颈内膜细胞；、修复性改变：有显著的核仁（没有）二、宫颈腺癌（一）、宫颈内膜腺癌、细胞学特征（）肿瘤素质（半数病例）（）核大而圆（）显著的核仁（）胞浆丰富、分型：（）宫颈黏液腺癌：分化好者细胞呈柱状，胞浆丰富、泡沫样，核位于基底侧（ ），核染色淡或深，可见核分裂像，有时与宫颈内膜细胞反应性改变鉴别困难（ ）。中低分化者细胞核大小和核型差异明显，核仁显著（ ）。半数病例可见肿瘤素质（ ），因此与鉴别非常困难。（）腺鳞癌：由大多形性腺细胞和鳞状上皮细胞构成的片状结构，瘤细胞胞浆丰富致密，核仁显著。（）透明细胞癌：瘤细胞圆形，核淡染，核仁明显，胞浆丰富，泡沫状或细颗粒状。（）微偏腺癌：与正常宫颈内膜细胞基本一样（ ），细胞学诊断困难，需要组织学确诊（ ）（）绒毛腺性腺癌：罕见，为低级别肿瘤，细胞学表现类似，细胞表现一致，拥挤，有轻至中度异型性，可见细胞条带和菊形团，无肿瘤素质。（二）、子宫内膜腺癌、细胞学表现 圆形细胞； 核增大； 核深染 核仁明显 胞浆稀少或丰富的空泡化胞质； 胞浆内中性粒细胞多数病例瘤细胞数量少，且仅出现肿瘤素质。瘤细胞圆形，散在分布或群集，与良性内膜细胞相比，胞浆空泡大而多（ ），常伴有组织细胞。浆液性癌细胞大，多形性明显，易于识别。坏死性背景内出现大量裸核是其特征性表现之一。