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1、埋藏式心脏转复除颤器参数优化减少不适当电击吴冬燕 卢凤民 付乃宽 许静摘要目的 分析埋藏式心脏转复除颤器（）参数优化在减少不适当电击中的作用。方法 例植入的患者，男例，女例，植入单腔 例，双腔 例，三腔 例，随访个月。结果 例出现不适当电击，占。其中双腔 例，三腔 例。出现不适当电击的患者的临床特征与其他患者并无区别。在分析患者发生不适当电击的原因后在抗心律失常药物的基础上调整优化参数，包括：延长快室性心动过速（）或区的识别心搏数目；提高心室颤动区的判定心搏数目和低限频率；调整 分区比值；严格室上性心动过速与室性心动过速的鉴别流程。经治疗后例均未再发生不适当电击。结论 根据患者出现不适当电击的
2、临床情况和的内在鉴别流程，个体化参数优化是减少不适当电击的有效手段。关键词心血管病学；参数优化；埋藏式心脏转复除颤器；不适当电击作者单位：天津市胸科医院（天津 ）作者简介：吴冬燕（），女（汉族），山西太古县人，副主任医师，医学硕士，专业特长为起搏与电生理。通讯作者：许静：埋藏式心脏转复除颤器()临床应用余年，大大降低了心脏猝死（）的发生，成为一、二级预防的首选治疗。但临床资料显示，不适当电击占。近年来，对心律失常的识别和治疗功能有长足的进展，鉴别方法不断改进，但参数优化仍是减少不适当治疗的有效手段。笔者就本院近年植入患者的随访结果进行总结，分析个体化参数优化在减少不适当电击中的作用。资料与方法
3、 临床资料 年月至年月 共例患者符合植入类或类指征并植入，其中单腔 例，双腔 例，三腔（） 例。其中男 例，女例，年龄 岁。扩张型心肌病例，缺血性心肌病例，肥厚型心肌病例，长综合征例，儿茶酚胺敏感性室性心动过速（）例，左室致密化不全例，风湿性心脏病换瓣术后例，单纯先天性心脏病例；基础心律为窦性心律（简称窦律） 例，持续心房颤动（简称房颤） 例，术前合并阵发房性快速心律失常 例。所有心房电极均安置在右心耳，右室电极安置在右室心尖部。脉冲发生器安置在左前胸。根据患者临床发作频率设置区包括、或快速区（区）和心室颤动（）区，区设置阵抗心动过速起搏（）， 区直接设定电击治疗。室上性心动过速（简称室上速）
4、和的鉴别流程均开启，单腔 包括频率、突发性、稳定性和波形态，双腔 或尚有房室逻辑关系判断。 随访 方法出院个月后随访次，此后半年随访次，经历电击事件或有临床症状可随时来院联系复查。随访内容包括临床症状询问，电极阈值、感知等参数测定与装置内心律失常事件的调阅。随访个月到年，平均随访个月。不适当电击的定义 在非持续或时发生电击或在窦律已经恢复后再次电击。 统计学处理 计量资料用表示，用小样本检验；计数资料用检验，以次分时合并差异性传导，呈完全性右束支阻滞图形，经频率与波宽度识别标准联合判断为，经历不适当电击后转复为窦性心律。优化方法：将波形态（）相似判断标准值由下调到，并将鉴别标准中的单指标符合(
5、 ) 改为更严格的多指标符合( )。关闭室上速鉴别时间限制( )选项。同时加用异搏定减少房室下传比例。病例：先天性房间隔缺损合并缺血性心肌病，病窦综合征患者安置 双腔。该患者基础心律为房室顺序起搏心律，起搏脉冲与自身波起点之间有近 的间期，波为心室起搏图形。术后半年发作快速房性心动过速（简称房速），经频率标准判断落入区，无效，诱发，放电终止。优化方法：延长的间期至 ，尽量允许自身波下传或减少心室起搏比例，避免心室起搏相关的心功能进一步恶化；调整、区频率判断数值。并给予索他洛尔控制房速发作。病例：缺血性心肌病患者，安置 双腔，术后频繁发生非持续性，遭到频繁电击，短阵可自行终止但反复发作。处理方法
6、：提高基础起搏频率，给予次分的房室顺序起搏，抑制发作；延长诊断窗口的心搏数目，从调整到，这样有利于短阵或房速自行终止；治疗后再判断窦性节律的数目减少到个间期，利于对窦律恢复做与时再判断。并给予大剂量美托洛尔，抑制电击后的交感神经兴奋，减少发作。病例和病例：扩张型心肌病患者，分别安置 、 双腔发生快速房颤，经频率识别标准判断后直接落入区，电击转复房颤。经检查发现心房感知良好，关闭区室速时间限制选项（ ），区判定数值上抬，加用抗心律失常药物预防房颤发作。上述例经过参数优化结合药物治疗后均未发生不适当电击事件。 讨论不适当放电是术后的主要并发症之一。相关文献报道的不适当电击的比例在，其危害包括：术后
7、生活质量下降；抑郁或焦虑情绪增长以与其他心理问题；心功能损害；死亡率升高。所以如何减少不适当电击已经成为术后关注的首要问题。不适当电击的原因主要有三：脉冲发生器与电极接口之间连接故障或电极断裂或绝缘层破裂；室上性心律失常的鉴别错误；对各种信号的误感知（包括波过感知、波双重或三重计数、肌电干扰、电磁干扰等）。相关研究发现，对室上性心律失常鉴别错误导致的误治疗占全部误治疗的，既往有房颤病史和年龄小于岁是不适当电击的独立预测因子。在 研究中，不适当电击的发生率，房颤病史是不适当电击的主要危险因素。在本研究中，有例患者是因为房颤误识别为受到不适当电击，但此例既往没有明确的房颤病史。随着软件程序的更新换
8、代，各种品牌的均有其自己的运算法则或判定标准来区别和室上速，并保证的正确工作。其基本的运算法则一般包括频率()、心律失常的起始（ ）、心率稳定性（ ）、波形（）与双腔的房室关系（ ）。我们在给患者做初始参数设定时往往是根据经验设定或、或、三个区，并根据患者临床发作情况来设定各区域的频率判定数值。但当患者出院后，体力活动增加，可能会出现以前临床未能捕捉到的心律失常。对这些心律失常的判断有时是正确的，有时会出现误判断。此时需要电生理工作人员对放电事件做具体分析，并根据发生不适当电击的原因做个体化参数优化或调整。因为的鉴别流程只是对、区的心动过速有效，所以在兼顾到患者血流动力学稳定的条件下，可以适当
9、延长的诊断时间，并设置区或区，尽量把区域的低限设置在次分以上，这样就允许心率在次分以下的心动过速发作进入鉴别流程，减少不适当治疗的出现。等将诊断的标准设定为的患者比设定为的患者减少的不必要的充电放电次数。研究，将次分的设定为监测模式，将次分设定为区的起始值，设定心搏为判定标准，将次分设定为区的起始值，设定心搏为判定标准，在最大程度上允许对心律失常做充足时间的判断，该组患者的电击率和死亡率比对照组低，而晕厥的发生与对照组相同。另外，对于频繁发生短阵的患者，可以将电击后窦律恢复的间期设定相对较低的数值。因为对于电击后心律的再判断时间比首次判断的时间短，如果该数值设定较高的话不利于窦律恢复的判断，容
10、易对短阵进行再次电击治疗。对于室上速的鉴别有多种指标，在不同的临床情况下需要联合应用不同的判断标准。当患者发作室上性心律失常并合并差异性传导时，波形或宽度的判断指标的可靠性下降，数值应该下调或降低其在鉴别流程中的判定地位。如果能保证该患者心房感知良好，在考虑到血流动力学稳定的前提下可以关闭室上性心律失常鉴别的时间限制选项，减少对快速室上速的电击发生。此时加用抗心律失常药物是非常必要的，减少心室下传比例不但可以缓解患者症状，更利于对室上性心律失常的鉴别。虽然文献报道美敦力公司的 鉴别运算法则对室上速的鉴别灵敏度，特异度左右，但对于个体来说设定合适的前传和逆传的分区数值仍是关键所在。在本研究中没有
11、发现单腔的不适当电击事件，并不意味着双腔在这方面没有优势。实际上，如果能保证心房感知良好，双腔在鉴别和室上速方面仍有优势。本研究人群中总体单腔患者出现电击事件的几率不高，所以未能显示单腔与双腔 的差异。 等报道，单腔对窦速的不适当治疗比例较高，而双腔不适当治疗中心房、心室电极的过感知或感知不良增加了不适当电击的比例，所以在安置时特别需要注意心房的感知，如果心房感知不良就不能保证鉴别流程的正确实施，硬件上的缺憾是无法依靠软件调整来解决的。总之，对不同运算法则的充分了解，利用合适的诊断指标并根据患者的实际情况做个体化参数优化和药物治疗可减少不适当放电。参考文献 向晋涛，江洪. 埋藏式心脏转复除颤器治疗的心理问题. 中国心脏起搏与心电生理杂志，（）：