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1、娱乐场所设立申请表 (游艺场所)娱乐场所名称： 法定代表人姓名： 地 址： 电 话 号 码： 填 表 日 期： 东莞市文化广电新闻出版局制名 称地 址 电 话法定代表人所有制形式投资额万项 目 组建时间从业人员 人 其 中管理人员 人保安员 人其他人员 人 主 人 要 员 管 情 理 况 姓 名性别年龄 职 务 备 注 主 要 设 备 名 称 单 位 数 量经营场所 总面积 其 中舞池 M2厢房 M2舞台 M2厢(雅)座 M2总座位数 座 其 中厅室 座厢房 个共 座厢(雅)座 M2 厢房门通透程度 厢房灯光亮度应提交的材料材料是否齐全是()否()提交申请资料目录1企业名称预先核准通知书或企业
2、法人营业执照2章程3资金信用证明4不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书5消防平安检查意见书6环保审核意见书7卫生许可证企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照复印件应整齐折叠粘贴在此页章程复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页资金信用证明复印件应整齐折叠粘贴在此页不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书应整齐折叠粘贴在此页消防平安检查意见书复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页环保审核意见书复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页卫生许可证复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页镇区文化播送电视效劳中心意见 签名： 公章 年 月 日 勘 验 场 地 意 见 经办人签名： 年 月 日文化市场科意见 签名： 年 月 日分管
3、副局长意见 签名： 年 月 日局长意见 签名： 公章 年 月 日注：本表格以网上即时公布的为准。娱乐场所设立申请表 (含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、群众化舞厅)娱乐场所名称： 法定代表人姓名： 地 址： 电 话 号 码： 填 表 日 期： 东莞市文化广电新闻出版局制名 称地 址 电 话法定代表人所有制形式投资额万项 目 组建时间从业人员 人 其 中管理人员 人保安员 人其他人员 人 主 人 要 员 管 情 理 况 姓 名性别年龄 职 务 备 注 主 要 设 备 名 称 单 位 数 量经营场所 总面积 其 中舞池 M2厢房 M2舞台 M2厢(雅)座 M2总座位数 座 其 中厅室 座厢
4、房 个共 座厢(雅)座 M2 厢房门通透程度 厢房灯光亮度应提交的材料材料是否齐全是()否()提交申请资料目录1申请书2企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照3章程4申请人或法定代表人、主要负责人身份证明5法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关出具的有关审批条件第9项所列情况的证明6资金信用证明7场所商业用途产权证明或租赁合同8营业性场所设备材料、平面图9镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明10消防平安检查意见书11环保审核意见书12卫生许可证设立自助式卡拉OK娱乐超市还应当提供的材料：13承诺书14管理方案15管理模式报告书申 请 书应整齐折叠粘贴在此页
5、企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页章 程应整齐折叠粘贴在此页申请人或法定代表人、主要负责人身份证明文件复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关出具的有关审批条件第9项所列情况的证明复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页资金信用证明复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页场所商业用途产权证明或租赁合同复印件复印件应整齐折叠粘贴在此页营业性场所设备材料、平面图应整齐折叠粘贴在此页镇区文教办或宣传科教办开具的不在中学、小学校园周围200米范围内的证明应整齐折叠粘贴在此页消防平安检查意见书复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页环保审核意见书复印件
6、复印件应整齐折叠粘贴在此页卫生许可证复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页镇区文化播送电视效劳中心意见 签名： 公章 年 月 日 勘 验 场 地 意 见 经办人签名： 年 月 日文化市场科意见 签名： 年 月 日分管副局长意见 签名： 年 月 日局长意见 签名： 公章 年 月 日 合 格 证 编 号 经 办 人 发证日期领证人签字注：本表格以网上即时公布的为准。娱乐场所变更申请表单 位 名 称 ： 申请日期： 许可证编号： 东莞市文化广电新闻出版局制 原经营单位情况 变 更 情 况经营单位名称经营单位名称地 址地 址经 济性 质注 册资 金经 济性 质注 册资 金法 人代 表联 系电 话法 人代
7、表联 系电 话经 营项 目经 营项 目主 要管 理人 员(此栏不够可附表)姓 名性别年龄职 务主 要管 理人 员(此栏不够可附表)姓 名性别年龄职 务经营场所总面积 M2其 中舞池 M2厢房 M2舞台 M2厢(雅)座 M2总座位数 座 其 中厅室 座厢房 个共 座厢(雅)座 个厢房门通透程度厢房灯光亮度应提交的材料材料是否齐全是()否()提交申请资料1申请书须镇区政府加具同意意见2企业名称预先核准通知书变更名称时3自有场所产权证明，租赁的提交业主产权证明和租赁合同变更地址时4场所设备材料、平面图5原经营场所、现经营场所法定代表人身份证明变更法定代表人时6镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明的证明变更地址时7资金信用证明变更注册资金时8消防平安检查意见书9娱乐场所审核合格证10营业执照申请书须镇区政府加具同意意见应整齐折叠粘贴在此页企业名称预先核准通知书变更名称时复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页自有场所产权证明租赁的提供租赁合同和业主产权证明复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页场所设备材料、平面图复印件 复印件应整齐折叠粘贴在此页