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1、-中小学生健康体检表-第 5 页山西省中小学生健康体检表学校名称： 姓 名： 出生年月： 性 别： 民 族： 家庭住址： 山西省卫生厅印制 健 康 体 检 项 目一、既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日二、体检项目：检查项目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体机能身高 cm体重 kg肺活量ml血压 kpa脉搏 次/分医生签名内科心肺肝脾医生签名眼科视力右左沙眼结膜炎色觉医生签名检查项目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日口腔科龋齿牙周医生
2、签名耳鼻咽喉科耳鼻扁桃体医生签名外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名化验血型血红蛋白g/L蛔虫卵医生签名检查项目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日结核菌素试验阴性阳性医生签名肝功能谷 丙转氨酶胆红素医生签名检查结论正常需复检项 目病名主检医生签名注：1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3. 形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4. 检查医师检查完毕应签名，以示负责。5山西省中小学生健康体检表允许复制