中医院评审规章制度(19页).doc

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1、-中医院评审规章制度-第 19 页二级中医医院评审标准 （2018年版）第一部分 中医药服务功能 第一章 发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章 队伍建设 一、 中医医院人员配备合理，符合国家有关规

2、定。 二、 制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章 临床科室建设 一、 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、 按照县级中医医院医疗服务能力基本标准和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、 住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、 积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、 加强中医康复能

3、力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、 开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、 合理配置、应用中医诊疗设备。 九、 积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章 重点专科建设一、 地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种

4、服务量逐年增加。 四、 住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。七、 积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 第五章 中药药事管理 一、 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 二、 中药房设置达到医院中药房基本标准。三、 医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。 四、 加强中药

5、饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。 五、 加强医疗机构中药制剂管理。 六、 积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。 七、 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 第六章 中医护理 一、 护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。 二、 加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。 三、 积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。 四、 积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。 五、 开展中医护理质量评价，并持续改进。 第七章 文化建设 一、 医院重视中医药文化建设。 二、 医院

6、价值观念体系体现中医药文化。 三、 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、 加强医患沟通，构建和谐医患关系。 五、 参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。 第八章 治未病服务一、 医院为发展治未病服务提供支撑。 二、 治未病科功能定位准确。 三、 治未病科基本条件满足业务需求。 四、 按照要求规范提供治未病服务。 五、 积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。 第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 一、 医院设置、功能和任务 （一） 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 （二） 医院的

7、功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。 二、医院服务 （一） 医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （二） 急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （三） 维护患者合法权益，加强投诉管理。 （四） 为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。 （五） 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 二、 应急管

8、理 （一） 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 （二） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 （三） 有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 （四） 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，

9、提高快速反应能力。 （五） 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 三、 临床教学及科研 （一） 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （二） 承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务。 （三） 开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 （四） 有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。 第二章

10、 患者安全 一、 确立查对制度，识别患者身份。 二、 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 三、 确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 四、 有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。 五、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。 六、 有医院感染风险防范机制，保障患者安全。 第三章 医疗质量 一、 医疗质量管理组织与制度 （一） 建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照医疗质量管理办法等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。 （

11、二） 合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （三） 有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。 （四） 科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全

12、管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 二、 医疗技术管理 （一） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （二） 制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。 三、 医技科室质量管理 （一） 临床检验质量管理 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机

13、构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 6 开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 （二） 医学影像质量管理 1 医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务

14、。2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 四、 其他科室质量管理 （一） 手术治疗管理 1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 2 实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。3 医院建立重大手术报告

15、审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4 有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。 5 手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 （二） 麻醉治疗管理 1 制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。 （三）感染性疾病管理 1 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组

16、织架构，完善管理制度并组织实施。2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。 4开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。 （四）输血管理与持续改进 1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

17、 3开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （五）医院感染管理 1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低

18、医院感染风险。 4.执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7.消毒供应中心符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准及医院隔离技术规范的要求。 8. 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监

19、测结果。 五、住院诊疗管理 （一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。 （二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。 （三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。 （四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。 （五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。 六、病历（案）质量管理 （一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。 （二）按规定保存

20、病历资料，保证可获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。 （五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。 第四章 药事管理 一、 加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 二、 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。 三、 按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 四、 有药物安全性监测管理制度，按

21、照规定报告药物不良反应。第五章 护理质量管理 一、 加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。 二、 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 三、 根据护理分级（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。 四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。 五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。 第六章 医院管理一、 强化法律法规意识，依法开展执业活动。 二、 建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。 三、 加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。 四、 加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 五、 成立

22、医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。 六、 建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。 第三部分 党的建设 第一章 加强党的领导一、 健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。 二、 建立重大事项管理制度，落实党务公开。 三、 坚持党管干部、党管人才的原则。 四、 加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。 五、 加强领导班子和干部队伍的作风建设。 第二章 加强基层党的建设 一、 加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。 二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。 三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功

23、能，提高党员素质。 第三章 反腐倡廉建设 一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。 二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。 三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。 二级中医医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、 二级中医医院分等标准 根据中医医院评审暂行办法，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一

24、） 二级甲等中医医院应满足以下条件： 1 第一部分和第二部分得分总分900分； 2 第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3 第二部分得分340分； 4 第三部分得分90分； 5 医院感染管理部分得分26分； 6 核心指标全部符合要求； 7 达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1 第一部分和第二部分得分总分750分； 2 第二部分得分280分； 3 第三部分得分90分； 4 中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数5； 5 达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下

25、情形之一的，评审结论即定为不合格： 1 第一部分和第二部分得分总分750分； 2 第二部分得分280分； 3 第三部分得分90分； 4 中医药服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数5。 二、 二级中医医院评审标准（2018年版）核心指标 标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一） 中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中

26、医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发200812号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。 核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案

27、，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的4个病种中，符合要求的中医诊疗方案数3个。 核心指标五：非药物中医技术诊疗人次数占门诊总人次数比例10%。 核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数比例60%。中药饮片处方数占门诊总处方数比例30%；或比例10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%比例20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%比例30%，但较上年度增长了3个百分点。 核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均

28、应符合要求。 核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2份。 核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。 核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。 核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数4项。 核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。 核心指标十三：

29、治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。 （二） 综合服务功能部分核心指标 核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。 核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 核心指标五：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。 核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。