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1、-丘脑出血护理个案分析-第 5 页温州中心医院丘脑出血护理个案分析一病区 ICU 杨艳蕾 丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型，病死率及致残率较高，治疗过程复杂，疗程长，并发症多。 病因与病理 高血压性丘脑出血，为持续高血压，脑动脉粥样硬化，小动脉内膜层发生透明变性和纤维素样坏死，致后丘脑动脉深穿支等血管形成微小动脉瘤，破裂出血。 丘脑出血-临床症状丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至
2、壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。 丘脑出血-特点按照头部CT的表现可分为三型：（1）局限型：出血量一般10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性
3、溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。病例简介:床号：21床 姓名：尤广付 性别：男 年龄：69岁 住院号：413055 入院日期：2012-12-17 诊断：1右侧丘脑破入脑室系统 2症状性癫痫 3肺部感染？ 4高血压病 1 患者，男，69岁。既往有高血压病史10余年，长期口服降压药物治疗，血压控制不详。否认糖尿病史、肺部疾病史、肝病史。 2 因“突发头痛伴恶心、呕吐6小时”入院。 3 查体：体温37.0，脉搏77次/分，血压201/99mmHg，神志昏迷状，GCS评分1+1+4=6分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，颈软，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌不配合，四肢肌力评级不配合，皮
4、肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹块，移动性杂音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿。 4 辅助检查：头颅CT提示：右侧丘脑出血破入脑室系统，脑白质疏松，老年性脑改变。(腋温)，P101次/分,血压199/100mmHg，经口气管插管2L/min给氧下spo297%，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，左侧巴氏征阳性，头部创口敷料干燥，右侧脑室外引流管在未畅，术后引出120ml淡血性液。 6 诊疗计划：ICU单元治疗，特级护理，心电监护，吸
5、氧。 完善各项检查，如痰培养、涂片、血气分析等。 患者考虑肺部感染，G-菌可能性大，予罗氏芬针2.0g ivgtt qd抗感染。 脱水利尿：甘露醇125ml ivgtt q8h。 抗癫痫：德巴金0.8g ivp. 严密观察意识瞳孔变化，及时复查头颅CT。 视病情变化及时调整医嘱。根据以上提出相关护理问题：P1：意识障碍 与全麻术后、脑出血、颅高压有关 护理目标： 患者意识逐渐恢复，无意外发生。 护理措施：1、按分级护理要求护理，评估意识水平、生命体征变化、瞳孔大小、形状及对光反应，引起意识改变原发疾病详细记录。 2、保持病房安静，保持呼吸道通畅，给予吸氧；麻醉未清醒者头偏向一侧。 3、安全护理
6、：加床栏防止坠床及意外损伤，必要时应用保护用具。 4、基础护理：口腔护理、会阴护理bid；翻身拍背24h/ 次，防止护理并发症。 5、遵医嘱用药，观察疗效。 6、肢体功能锻炼：行肢体被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。护理评价：患者呈昏迷状，时有自主睁眼动作，GCS评分1+1+3=5分，双侧瞳孔等大，对光反射尚灵敏。P2：脑组织灌注不足 与脑水肿有关护理目标：1、维持良好的脑组织灌注 2、神经系统阳性体征无进一步恶化趋势 护理措施：1、床头抬高呈30，保持病人头部垂直，以避免颅内压增高，静脉回流减少。 2、每1h至4h或按需观察并记录意识状态，神经系统症状以及生命体征。颅内压症状，有增高倾向应及
7、时报告医生，监测出入量。 3、保持病室安静，限制探视，尽量减少或避免促使颅内压增高的操作或活动。 4、控制输液速度（甘露醇除外）控制24小时输液量。 5、保持大便通畅，必要时应用轻泻剂，禁忌高压灌肠。 6、按需适当约束病人，定时观察肢端末梢循环。 7、保持正常体温，可用温水擦浴、冰毯。护理评价：患者呈昏迷状现GCS评分1+1+3=5分。P3：低效型呼吸形态 与脑损伤不能自主呼吸有关护理目标：能脱机自主呼吸护理措施：1密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、 体温、神志，瞳孔。 2使用呼吸机，根据动脉血气设好参数，及时处理呼吸机报警故障 3观察病人病情变化，是否达到撤机标准,及时撤机。 4听诊呼吸音,观
8、察病人有无痰液，及时吸痰。 5每班评估气囊压力 6协助医生做好动脉血气的采集护理评价：患者目前仍无法脱机.P4：清理呼吸道无效 与意识障碍、痰液粘稠、咳嗽无力有关护理目标：1、呼吸道通畅 2、 能有效排出气道分泌物护理措施：1、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。 2、予半卧位，观察呼吸深浅，节律，听呼吸音。 3、加强翻身拍背。 4、给予吸氧，按需吸痰，观察记录痰液量、色、性质。 5、湿化气道，降低痰液粘稠度。 6、遵医嘱使用化痰药物。护理评价：现患者仍无法脱机,痰液量较前减少。P5：潜在并发症：颅内感染护理目标：1、注意无菌操作 2、患者住院期间未出现此并发症护理措施：1、在操作时戴手套帽子及口
9、罩，洗手，必要时带无菌手套。 2、严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如发现及时更换敷料，保持引流管通畅，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每天1次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗感染。 3、若发现引流管不畅或阻塞，应及时处理。定时更换引流袋及穿刺处纱布。护理评价：患者住院期间未发生颅内感染。P6：营养失调：低于机体需要量 与禁食有关护理目标：使患者住院期间营养状况良好。护理措施：1、评估原发疾病饮食情况，营养状况，大便情况。 2、留置胃管，给予高热量高蛋白高维生素的流质，加强肢体被动活动，促进肠蠕动。 3、观察记录患者进食量，评估患者肠鸣音及有无腹胀。 4、监测血电解质，生化指标，按医嘱执行支
10、持疗法，静脉补充液体，肠外营养。护理评价：2012-12-20患者肛门有排气，查体闻及肠鸣音，提示胃肠动力较前改善，给予瑞代液500ml鼻饲qd营养支持治疗.P7：皮肤完整性受损 与患者全身皮肤多处瘀班发红皮炎有关护理目标：1、舒适情况得以改善 2、患者皮肤缺损得到控制护理措施：1、协助病人翻身，避免长时间受压。勤检查受压部位，观察骨骼突出部位的受压情况。 2、及时更换湿的床单和衣服，保持床铺清洁干燥。 3、给予气垫床，做好皮肤护理。 手臂及右臀部皮肤破损处于碘伏外涂,避免受压.护理评价：2012-12-25患者未出现压疮，皮肤再发破损较前增多。P8：潜在并发症：再出血 与原发病和外界刺激有关
11、护理目标：防治再出血护理措施： 1、严密观察病情变化,监测生命体征,意识瞳孔及肢体活动. 2、积极控制血压,防止再出血:血压过高时遵医嘱使用降压药物,同时加强监测血压,血压下降不能过快,以免引起心脏供血不足. 3、保持呼吸道通畅. 4、保持大小便通畅. 5、保持病室安静,减少不良刺激.护理评价：住院期间未发再出血.P9：潜在并发症：脑疝护理目标：防治脑疝发生护理措施：1、评估有无脑疝的先兆表现:观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、心率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现.一旦出现立即报告医生. 2、抢救配合:保持呼吸道通畅,防止窒息,及时清除分泌物及呕吐
12、物,给氧、建立静脉通道,遵医嘱快速给予脱水降颅压.护理评价：未发生脑疝讨 论 丘脑出血在脑出血中较为常见，发病率仅次于基底节区脑出血，危重程度仅次于脑干出血 。丘脑出血破入脑室，加剧了病情的演变，增加了多种并发症发生的概率，病死率及致残率也有了明显的提高。 丘脑的解剖特点决定了丘脑出血破入脑室者病情的危重性，复杂性，多变性。临床表现上出现不同程度的意识障碍，其程度随原发病灶血肿量、继发脑损害及脑室系统的改变而多变;体温调节障碍，表现为高热，一般常规方法难以达到降温效果，而需采用冰毯、冰帽及冬眠疗法等;累及下丘脑及中脑上部可出现消化道出血及呼吸的变化;还可以出现水电解质紊乱及植物神经功能紊乱;丘
13、脑与侧脑室及第三脑室仅以室壁相邻，故血肿易破入脑室，堵塞导水管脑脊液循环通路，并导致脑脊液的吸收障碍，引发脑积水，使颅内压急剧升高，意识状态及生命体征发生明显变化，如不能及时解决，会危及生命或出现较为严重的并发症，如长期昏迷瘫痪等，给家庭及社会造成较为沉重的经济负担 丘脑出血破入脑室手术方法主要根据CT检查而定。对于脑室积血为主、脑内血肿无明显占位效应者，主要行脑室外引流;一侧脑室铸型者，采用同侧脑室外引流，双侧脑室铸型者，采用双侧脑室外引流;三、四脑室铸型者，除双侧外引流外，同时行持续腰大池外引流;术后应用脑室内注入尿激酶，促进血凝块溶解，便于引流。 术后各种并发症的防治:（1）消化道出血:
14、出现的时间多为术后3-6天，防治方法要迅速脑室穿刺引流并应用药物降低颅内压，可常规使用奥美拉唑等抗酸药物，早期留置胃管局部应用止血药物等;（2）中枢系统感染:多次多部位的穿刺，置管时间长等原因容易导致中枢系统的感染，置管时间为1周左右，最多不超过2周，各种操作要严格无菌;（3）脑积水:术后脑积水是比较难以处理的一种并发症，置管时间不能超过14天，如果脑积水不能缓解，可换位置反复进行脑室穿刺并行腰大池持续引流;（4）再出血:其原因可能与血管本身病变血压不稳躁动等因素有关;肺部感染:由于患者长期卧床体位不易变动呼吸道不通畅等原因，易导致肺部感染 要加强护理，坚持翻身扣背，防止误吸，保持呼吸道通畅，
15、使用有效抗生素等措施。 丘脑出血破入脑室，治疗非常复杂，预后与多种因素相关 （1）与手术的时机术后引流的通畅程度脑室内尿激酶的应用引流管的护理无菌操作技术有关;（2）估计昏迷时间较长者，要行气管切开并做好气管切开后的护理;（3）血压的控制，根据基础血压，降血压控制在一个适当的范围;（4）镇静剂的应用及人工冬眠，减少再出血的机会;早期留置胃管，术后3-4天 进行鼻饲，高蛋白饮食。维持水、电解质的平衡;（6）防治长期卧床患者出现的多种并发症，如泌尿系感染、褥疮等。小结:通过本次个案护理的学习,我对丘脑出血的病理生理、临床表现、治疗原则有了更进一不的了解,对丘脑出血的观察和预防有了更系统的掌握,对丘脑出血治疗过程中常用药物作用、注意事项有了更细致的了解,对整体护理有了更好的应用。