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1、 科室医疗质量与平安管理记录本 科 年 目 录1、科室质量与平安管理框架及职责分工2、医疗质量与平安管理小组成员及职责3、医疗质量与平安管理小组工作方案4、一月份月度活动记录5、二月份月度活动记录6、三月份月度活动记录7、四月份月度活动记录8、五月份月度活动记录9、六月份月度活动记录10、上半年活动记录11、七月份月度活动记录12、八月份月度活动记录13、九月份月度活动记录14、十月份月度活动记录15、十一月份月度活动记录16、十二月份月度活动记录17、年度活动记录科室质量与平安管理框架及职责分工科室质量与平安管理小组一、护理质量管理小组特殊药品抗菌药物管理小组住院医师标准化培训小组医院感染管
2、理小组病案质量管理小组消防平安管理小组医疗质量与平安管理小组出院患者随访管理小组医疗不良事件管理小组临床路径单病种管理小组临床用血管理小组合理用药管理小组围手术期管理小组值班和交接班管理小组危急值报告管理小组疑难危重患者管理小组医疗技术档案管理小组住院诊疗管理小组业务学习与培训管理小组二、职责分工：医疗质量与平安管理小组成员及职责组 长：副组长：组 员：组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。组长、副组长可根据科室情况调整医疗质量与平安管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与平安管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行
3、。3、每月中旬召开科室医疗质量及平安会议，对上个月科室的根本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者平安类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进展分析评价，对上月医疗质量及平安管理工作总结。4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作方案。医疗质量与平安管理小组工作方案 月份科室医疗质量与平安管理活动记录时 间：地 点：主持人：参加人员要求参加人员亲自签名：记录人员：一、 上个月医疗质量及平安整改情况二、本月医疗质量及平安管理工作总结一整体情况1、重要指标数据；2、疑难危重患者管理；3危急值管理；4、交接班管理；5、围手术期管理；6、合理用药；
4、7、临床用血管理；8、医疗技术管理；9、临床路径管理；10、住院诊疗管理；11、医疗不良事件管理；12、出院随访管理。：（二） 发现问题：三、下个月工作方案一本月问题整改措施：二三四、科室本月根本指标指标本月情况去年同期情况与去年同期比拟上月情况与上月比拟总收入总住院人次门诊人次总手术例数重点手术例数死亡例数重点疾病倒数死亡例数住院超过30天例数并发症例数术后感染例数非方案再次手术例数不良事件例数危急值报告例数药占比各科室目标值法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%治愈好转率90入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%入院三日确诊率90%临床主要诊断与病理诊断符
5、合率90急危重症抢救成功率门诊、病房8084%无菌手术切口甲级愈合率97无菌手术切口感染率0.5麻醉死亡率0.02医院感染率10医院感染漏报率10急救物品完好率100%甲级病案率90%处方合格率95开展成分输血比例每季度90全血和成分输血适应症合格率每季度统计一次90平均住院日9择期手术患者术前平均住院日3天床位使用率93%病床周转次数19次年药品收入占总收入比例30%门诊患者抗菌药物使用率20%住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%一类切口预防性抗菌药物使用率30%住院患者抗菌药物使用强度40 ( DDDS )清洁手术预防使用抗菌药物比例30%特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率80%限制使用级抗菌药物微生物样本送检率50%非限制使用级抗菌药物微生物样本送检率30%三基三严考核合格率100%临床路径入组率、入组后完成率、完成人数占出院病人的50%、70%、50%自体输血率到达35%术中合理用血率95五、本月核心制度的落实情况首诊负责制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术平安核查制度手术分级管理制度新技术和新工程准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度分级护理制度信息平安管理制度