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1、第二章 药物治疗学第十二节 泌尿系统常见疾病的药物治疗2一、急性肾小球肾炎2一病因和发病机制21病因22发病机制2二治疗原那么及药物选择31急性期的一般治疗32急性期的药物治疗33急性期并发症的治疗44其他治疗4二、慢性肾小球肾炎4一药物治疗机制51一般治疗原那么52药物治疗原那么5二常用抗高血压药的类别和代表药物6三、肾病综合征6一药物治疗原那么和治疗目标71低盐饮食72利尿消肿73减少尿蛋白7二药物治疗机制及治疗药物选择81糖皮质激素82免疫抑制剂8三肾病综合征中高脂血症的治疗方案101贝特类10四、急性肾衰竭10一临床表现及治疗原那么10二治疗药物的选择11五、慢性肾衰竭11一、临床表现
2、和治疗原那么11二治疗药物的选择121营养治疗122控制高血压123纠正肾性贫血124钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗135纠正代谢性中毒136水钠代谢紊乱的防治137高钾血症的防治138促进尿毒症性毒素的肠道排泄14六、肾移植排异反响14一药物治疗原那么14二治疗药物的选择151环孢素( Ciclosporin)152吗替麦考酚酯( Mycophenolate Motetil)153他克莫司( Taerolimus)16(1)口服：16(2)静脉注射：17七、透析17第十二节 泌尿系统常见疾病的药物治疗一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机制不一，但临床上表现
3、为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病，年龄以3-8岁多见。一病因和发病机制1病因 尽管本病有多种原因，但绝大多数的病例属A组溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0%-20%。1982 年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗链“O 抗链球菌溶血素“O试验，简称抗“O：是机体产生的以链球菌溶血素O为抗原的抗体。通过测定血清中的ASO抗体效价，来判断病人有无A族溶血性链球菌感染，可作为
4、A族溶血性链球菌感染性疾病的辅助诊断方法之一。但本试验无特异性意义，因为A族链球菌感染后，可引起人类多种疾病，如链球菌感染引起相应的扁桃体炎、猩红热、急性肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、肾病综合征等均可引起ASO升高。人感染溶血性链球菌后，血清中可以出现多种抗体，如抗链激酶抗体、抗透明质酸抗体和抗“O溶血素抗体，而抗“O溶血素抗体对检测风湿病是否活动的一种血清学诊断试验较有意义。风湿病活动期60%80%的病人ASO是升高的，屡次检测均正常有助于排除风湿病升高者61. 2%。我国各地区均以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病 脓皮病：是链球菌和葡萄球菌引起的常见的皮肤感染，多发于儿童。常因
5、为细小的抓伤、裂伤或昆虫叮咬而感染，亦可经人与人之间接触而传播，还可从身体的一处传播到另一处。本病在炎热、潮湿的夏天，特别是居住拥挤和卫生情况不良时更多发生。或皮肤感染次之占25. 8%。除 A组溶血性链球菌之外，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感病毒等，病毒如柯萨基病毒 柯萨奇病毒Coxsackievirus：是一种肠病毒enterovirus分为A和B两类，是一类常见的经呼吸道和消化道感染人体的病毒，感染后人会出现发热、打喷嚏、咳嗽等感冒病症。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。B4型、ECHO病毒 ECHO病毒：是人类肠道致细胞
6、病变的孤儿病毒enteric cytopathic human orphan virus的缩写。因1950年初次别离出来时不知其应归属于何病毒属故称为孤儿病毒。9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。2发病机制 目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎的菌株感染有关。所有致肾炎的菌株均有共同的致肾炎的抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素和“肾炎菌株协同蛋白(NASP)。主要反响机制为抗原抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原
7、位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白(IgG)结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。另有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有穿插抗原性，可是少数病例呈现抗原抗体型肾炎。二治疗原那么及药物选择目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。1急性期的一般治疗 急性期应卧床休息通常需2-3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3个月内宜防止剧烈体力活动。可于停顿卧床后逐渐增加活动量，2个月后如无临床病症，尿常规
8、根本正常，即可开场半日上学，逐步到参加全日学习。饮食和摄入量为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担：急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。对有水肿、血压高者用低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。小儿于短期内应用优质蛋白，可按0.5 g/kg计算。注意以糖类等提供热量。2急性期的药物治疗(1)感染灶的治疗：对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7-10天。(2)利尿剂的应用：急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿剂的应用不仅到达利尿消肿作用，且有助于防治并发症。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。噻嗪类
9、无效时可用强有力的袢利尿剂如呋塞米。(3)降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。3急性期并发症的治疗 (1)急性循环充血的治疗：本症主因水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。(2)高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。对持续抽搐者可应用安定0.3mg/( kg次)，总量不超过20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿
10、，宜采用速效有力的利尿剂。(3)急性肾功能衰竭4其他治疗 一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为根本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将开展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不一样。疾病表现呈多样化。是指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局造性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情开展缓慢的一组原发性肾小球疾病的
11、总称，严格说来不是一独立性疾病。一药物治疗机制1一般治疗原那么 本病治疗以防止或延缓肾功能进展性损害、改善或缓解临床病症及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，防止剧烈运动，限制饮食，预防感染。(1)休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。(2)饮食：限盐；低盐饮食3g/d。低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/(kgd)，一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态；并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。2药物治疗原那么(1)激素和细胞毒药物 细胞毒药物：即烷化剂(如
12、环磷酰胺、氮芥等。为抗肿瘤药物，它们的细胞毒作用主要在于烷化DNA分子中的鸟嘌呤或腺嘌呤等，引起单链断裂，双螺旋链交联，因而改变DNA的构造而损害其功能，阻碍RNA合成，从而抑制细胞有丝分裂。另外烷化剂又是免疫抑制剂，抑制抗原敏感细胞的活动，阻断免疫母细胞的出现，伸进小淋巴细胞的分解，使其数目减少。临床常用于治疗肿瘤、难治性肾病等。：表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN：是根据光镜所见的一种病理形态学诊断的肾炎，是一组以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的肾小
13、球疾病。1977年世界卫生组织(WHO正式将其列为一种原发性肾小球肾炎病理类型。系膜增生性肾炎是病理形态学的一个术语，系膜增生性肾小球肾炎分为原发性和继发性两类。，可能对激素反响良好；局灶节段性肾小球硬化 局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomurular sclerosis，FSGS)：是病理形态学诊断名词，FSGS表现为局部局灶肾小球和或肾小球局部毛细血管袢节段发生病变。FSGS病变局灶化的特征，使其诊断受组织取材的影响较大。病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反响均较差，疾病
14、呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。、膜性肾病 膜性肾病：是一个病理形态学诊断名词，是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床表现为肾病综合征大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，或无病症、非肾病范围的蛋白尿。对激素可能有效。根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白2. 0g/24小时，无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物。(2)积极控制高血压：积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，假设肾功能好可加噻嗪类药物。对于肾功能差者(GFR 3.5g/24h)；血浆白蛋白30g/L;水肿；高
15、脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。一药物治疗原那么和治疗目标1低盐饮食 水肿时应低盐(3g/d)。2利尿消肿(1)噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。(2)潴钾利尿剂：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1-2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1-2次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。(3)袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米一日20-120mg，或布美他尼一日1-5mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、
16、低氯血症性碱中毒。(4)右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐 40低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉(706羧甲淀粉，分子量万万)，一次250 500ml 静脉滴注，隔日1次。随后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量400ml)患者应慎用或防止使用。NS患者利尿要防止过度和过猛，以免造成血容量缺乏，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3减少尿蛋白ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重缺乏或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。二药物治疗机制及治疗药物选择1糖皮质激素 激素可以通过抑制炎症
17、反响、抑制免疫反响、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原那么和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化患者应延长至3-4个月。缓慢减量：足量治疗后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/日左右时病症易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最小有效剂量10mg/日再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙等剂量或甲泼尼龙(4mg 甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服
18、或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。根据患者对糖皮质激素的治疗反响，可将其分为“激素敏感型用药8-12 周内NS缓解、“激素依赖型激素减量到一定程度即复发和“激素抵抗型激素治疗无效三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。2免疫抑制剂 这类药物可用于“激素依赖型或“激素抵抗型的患者，协同激素治疗。假设无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。(1)环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用
19、剂量为一日2mg/kg，分1-2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8-10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制尤其男性、脱发、胃肠道反响及出血性膀胱炎。(2)环孢素：选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3-5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度谷值为100 -200ng/ml。服药 2-3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的缺乏之处。(3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mof
20、etil，MMF)：在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制 T、B淋巴细胞增殖及抗体形成到达治疗目的。常用量为一日-2g，分2次口服，共用3-6个月，减量维持半年。近年一些报道说明，该药对局部难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例多见于肾功能损伤者应用后导致严重感染的报道，应引起足够重视。(4)他克莫司(tacrolimus)：为具有大环内酯构造的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，
21、抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制 T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4-6mg，分2次空腹服用，持续半年；常用维持剂量为一日2-4mg，分2次空腹服用，维持时间为半年。血液浓度应维持在5-10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道病症如腹泻、恶心、呕吐、肝功损害、高血糖和神经毒性如头痛、失眠、震颤等不良反响，予以重视。(5)雷公藤总苷：一次10 20mg，一日3次口服
22、，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反响和用尽量小的剂量到达尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点如肾功能、尿蛋白等、年龄等主要因素掌握。三肾病综合征中高脂血症的治疗方案 肾病综合征患者，高脂血症与低蛋白血症密切相关，提高血白蛋白浓度可降低高脂血症程度
23、，但对肾病综合征屡次复发，病程较长者，其高脂血症持续时间也久，局部患者即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在。可选用的降脂药物有：1贝特类 非诺贝特：每日3次，每次100mg；吉非贝齐：每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。2HMG-CoA复原酶抑制剂 此类药物主要是细胞内胆固醇下降，降低血浆LDL-C 浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 主要作用有降低血浆中胆固醇及甘油三酯浓度；使血浆中高密度脂蛋白升高，而且其主要的载脂蛋白也升高，可以加速去除周围组织中的胆固醇；减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度
24、降低蛋白尿的作用。四、急性肾衰竭一临床表现及治疗原那么 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)简称急肾衰，属临床危症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾衰竭的治疗原那么，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进展血液净化治疗。二治疗药物的选择 少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入为原那么可按前日尿量加500ml计算；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服
25、或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml 静脉注射，和或钙型或钠型降钾离子交换树脂如聚磺苯乙烯钠，一次15-30g，一日1-2次口服或保存灌肠等。急性肾衰竭开场血液净化治疗的指征为：利尿剂如呋塞米20-400mg/d难以控制的容量负荷过重肺水肿、脑水肿和高血压等；药物治疗难以控制的高钾血症；肾功能严重受损，血肌酐水平迅速升高(48小时升高至基线值的300%以上)。血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的急性肾衰竭患者，应尽早进展血液净化治疗。蛋白质摄入量宜控制至一日0.，并补充足够的热量一日30-35kcal/k
26、g。已进展血液净化治疗的患者那么应适当增加蛋白质的摄入量。多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。五、慢性肾衰竭一、临床表现和治疗原那么 慢性肾衰竭( chronic renal failure，CRF)是指慢性肾脏疾病( chronic kidney disease，CKD)患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR 50-80ml/min)、肾功能失代偿期(GFR 20-50ml/min)、肾衰竭期(GFR 10-20ml/min)
27、和尿毒症期( GFR265mol/L或GFR30ml/min的患者应慎重使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经承受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。3纠正肾性贫血 血红蛋白100-110g/L的患者即可开场使用重组人促红素(rhEPO)治疗，一般初始用量为一次2000-3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，通当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂，叶酸一次10mg，一日3次、维生素B12一次，一日1次类药物。4钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治
28、疗 当GFR 2. 26mmol/L)或血清钙磷乘积 钙磷乘积：二者的乘积(CaP)为3040。当(CaP)40，那么钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织；假设(CaP)65mg2/dl2者，那么应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂一次10-30ml，一日3次，待钙磷乘积6565mg2/dl2时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇，一日0.25g，连服2-4周；如血钙和病症无改善，可将用量增加至一日0.5g；对血钙正常的患者，那么宜隔日口服0.25g。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素(iP
29、TH)保持在35-110pg/ml(正常参考值为10-65pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限CaxP220mol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。7高钾血症的防治 首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR6mmol/L可静脉给予静滴或静注碳酸氢钠10-25g，根据病情需要4-6小时后还可重复给予。给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米40-80mg或布美他尼2-4mg，必要时可将剂量增至一次100-200mg，静脉注射。应用葡萄糖-胰岛素溶液输入葡萄糖4-6g中，加胰岛素1单位。口服聚磺苯乙烯如聚苯乙烯磺酸钙，一次5-
30、20g，一日3次，增加肠道钾排出，还能释放游离钙。对严重高钾血症血钾6. 5mmol/L，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。8促进尿毒症性毒素的肠道排泄 口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉一次5g，一日3次等，也可选用大黄制剂口服或保存灌肠。尿毒症期的患者应承受血液净化治疗。糖尿病肾病所致慢性肾衰竭患者的血肌酐mol/L、GFR15 ml/min时即可考虑进展血透或腹透治疗。六、肾移植排异反响一药物治疗原那么 肾移植 kidney transplantation与透析相结合已经成为治疗不可逆慢性肾衰竭的有效措施。为预防移植后排异反响，承受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药，且
31、应根据供受者配型相符程度、免疫抑制药对受者的疗效及副作用制定个体化治疗方案，并且术后不同时期也应有不同用药方案。常用的免疫抑制药有环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)等。为减少不同药物的不良反响、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：二联用药：CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)+泼尼松或CsA；FK506+Aza。三联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松。四联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。肾移植术后3个月内，尤其是术后2-4周内，是肾移植成功的关键阶
32、段，急性排斥反响大局部都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反响的效果，移植前就可用药预防。目前最常用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，那么宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。移植术后3-6个月，假设患者无并发症发生，那么进入了维持治疗期间。此期的免疫治疗方案各个移植中心并不一样，往往取决于患者的病情、经济状况及肾移植医生的临床用药经历，大多使用二联、三联治疗。在治疗过程中应特别注意CsA或FK506的血药浓度，调整药物用量。二治疗药物的选择1环孢素( Ciclosporin) 用于：预防
33、同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反响，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反响( GVHD) 移植物抗宿主反响graft versus host reaction，GVHR：是由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一种反响，这种反响不仅导致移植失败，还可以给受者造成严重后果。GVHR所引起的疾病称为移植物抗宿主病graft versus host disease，GVHD，往往导致受者多器官功能衰竭。常见于承受骨髓移植的病人，另外也可见于有大量淋巴组织的实质性器官移植受者，如小肠移植。受者的皮肤、肠道、眼是主要的受损器官。通常所指的排斥反响是宿主抗移植物反
34、响host versus graft reaction，HVGR。经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。以下剂量范围仅作为用药的指南。环孢素血浓度的常规监测是很重要的，该结果可用来决定本品的剂量，以到达预期的血药浓度。除了某些情况需静脉滴注外，对大局部病例，推荐口服治疗。成人：器官移植：采用三联免疫抑制方案时，起始剂量一日6-11mg/kg 并根据血药浓度调整剂量，根据血药浓度每2周减量一日0.5-1mg/kg，维持剂量一日2-6mg/kg，分2次口服。在整个治疗过程，必须在有免疫抑制治疗经历医生的指导下进展。骨髓移植：预防GVHD，移植前一天起先用环孢素注射液
35、，一日，分2次静脉滴注，待胃肠反响消失后0.5-1个月，改服本品，起始剂量一日6mg/kg，分2次口服，一月后缓慢减量，总疗程半年左右。治疗GVHD，单独或在原用糖皮质激素根底上加用本品，一日2-3mg/kg，分2次日服，待病情稳定后缓慢减量，总疗程半年以上。狼疮肾炎、难治性肾病综合征：初始剂量一日4-5mg/kg，分2-3次口服，出现明显疗效后缓慢减量至一日2-3mg/kg，疗程3-6个月以上。儿童：用量可按或稍高于成人剂量计算。2吗替麦考酚酯( Mycophenolate Motetil) 用于预防同种肾移植患者的排斥反响及治疗难治性排斥反响，可与环孢素和糖皮质激素同时应用。常规剂量：预防
36、排斥：应于移植72小时内开场服用。肾移植患者服用推荐剂量为一次1g，一日2次。口服本品一日2g 比一日3g平安性更好。治疗难治性排斥：在临床实验中，治疗难治性排斥的首次和维持剂量推荐为一次1.5g，一日2次。如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞计数绝对值109/L)，应停顿或减量。严重肾功能损害：对有严重慢性肾功能损害的患者肾小球滤过率25ml/( min2)，应防止超过一次1g，一日2次的剂量移植后即刻使用除外。对这些患者应仔细观察。对移植后肾功能延期恢复的患者不需要做剂量调整或遵医嘱。老人大于等于65岁：肾移植患者推荐的常用剂量对老年人是适宜的。但要根据老年患者的实际情况合理调整给药剂量。3
37、他克莫司( Taerolimus) 用于预防肝、肾脏移植术后的排斥反响，治疗肝脏及肾脏移植术后应用其他免疫抑制药无法控制的排斥反响。(1)口服：胶囊一日2次，于餐前1小时或餐后2-3小时以水服用。如必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻饲管给药。建议剂量只有起始剂量，然后在治疗过程中应由临床判定并辅以本品血中浓度的监测以调整剂量。无论是成人还是儿童，本品血药浓度维持20ng/ml以下均有效。临床实践中，术后早期的2小时药物谷浓度一般维持在5-20ng/ml。1)成人：肝移植患者：初始剂量应为一日0.1-0.2mg/kg，分2次口服，术后6小时开场用药。肾移植患者：初始剂量应为一日0.15-0.3mg/kg，分2次口服，术后24小时内开场用药。对传统免疫抑制剂治疗无效的排斥反响：发生了排斥反响，且对传统免疫抑制剂治疗无效的患者，应开场给予本品治疗，推荐的起始剂量同首次治疗方案。患者由环孢素转换本钱品，本品的首次给药间隔时间不超过24小时。如果环孢素的血药浓度过高，应进一步延缓给药时间。由于本品半衰期长，剂量调整后需几天后血药浓度才能有变化。2)肝功能不全的患者：对术前及术后肝损的患者必须减量，如早期移植物失去功能。3)肾功能不全的患者：无须调整剂量。然而建议应仔细监测肾功能，包括血清肌