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1、放射诊疗许可校验申请表 申请单位：公章 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。四、表中 “负责人，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写主要负责人姓名。五、申请材料应使用A4规格纸张打印中文使用宋体小4号字，英文使用12号字，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式二份，逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。六、凡文字后有 者，应
2、中选择与申请内容相符的方框中打 。七、射线装置的“主要参数是指X射线机的电流mA和电压kV、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量、“ 最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地 址法人代表邮 编联 系 人电 话传 真许可证编号放射工作人员数有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向X刀治疗立体定向刀治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗工程钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像
3、诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗工程介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提 交 资 料1、?放射诊疗许可证?正、副本；?医疗机构执业许可证?副本 2、校验周期内放射诊疗工作总结； 3、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况 4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； 5、校验周期内放射工作人员的安康检查报告； 6、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料及执业证书、职
4、称证书复印件；7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； 8、放射事件发生与处理情况； 9、卫生部门要求提供的其它资料。 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关标准、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所造成的一切后果。 法定代表人签字 单位公章 年 月 日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 申请单位意见法定代表人签字 申请单位公章 年 月 日审核机构意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日许可证校验日期及编号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号