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1、 郓城县郭屯镇中心卫生院新技术、新工程医疗风险评估及预案新技术、新工程名称： 申请人： 所在科室： 申请日期： 第一局部 风险评估一、类似技术、工程1、我院类似技术、工程无 有 1、名称： 2、名称： 3、名称： 1.1.1类似技术、工程曾发生：医疗平安不良事件 医疗质量平安事件 无名称1： 例次： 名称2： 例次： 名称3： 例次： 平均损伤程度1 些微：患者可以自行处理或无需治疗。轻度：需要轻度附加性治疗被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗方案之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。中度：需要中度附加治疗包括
2、患者质量平安事件所导致的医疗方案之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量平安事件而转入ICU等处理急重症的科室等。重度：永久性患者损伤是指由患者质量平安事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。灾难：死亡是指直接由于患者质量平安事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。1：些微 轻度 中度 重度 灾难二、外单位已开展本工程无 有2.1.1外单位该技术、工程曾发生：医疗平安不良事件 医疗质量平安事件 无 不了解名称： 例次： 平均损伤程度1：些
3、微 轻度 中度 重度 灾难三、患者的知情同意已制定患者知情同意书 经了解，无需制定患者知情同意书未制定患者知情同意书四、药物治疗的风险4、该工程使用药物 无需 需要 种4.1高危药品 无需 需要高浓度电解质制剂 肌肉松弛剂 细胞毒化药品其他4.2麻醉药品、第一类精神药品 无需 需要4.2.1药品名称： 4.3放射性药品 无需 需要4.3.1药品名称： 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实4.5该工程所使用药物的适应证、禁忌证、不良反响等知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实五、手术、有创操作及麻醉5.1该工程进展手术、有创操作 无需 需要5.1.1操作标准 已制定 无需制定 未制定5.1.2并发症
4、急性大出血 呼吸功能衰竭 严重心律失常 切口裂开 感染 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞医源性气胸 其他 植入物无需 需要 植入物名称： 5.2.1植入物 我院已使用过，证照齐全 我院未使用，证照齐全证照不全无需 需要5.3.1外来手术器械 我院已使用过，证照齐全 我院未使用，证照齐全证照不全5.4麻醉 需要 无需5.4.1该工程所需麻醉技术 我院已经开展 我院未开展六、临床用血6.1该工程进展输血 无需 可能需要 需要6.1.1临床用血相关制度 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实七、仪器设备7.1该工程仪器设备情况 无需 需要7.1.1维护保养 按要求进展 不知晓 不维护保养7.1.2仪器设备操作
5、人员 有相关资质 无相关资质7.1.3仪器设备操作规程 有并能落实 无 有但不能落实八、相关检查8.1该工程相关检查 无需 可能需要 需要8.1.1我院开展相关检查 已开展 未开展8.1.2使用外院的相关检查结果 无需 需要8.1.2.1 外院的相关检查 与我院已签协议 与我院未签协议不知晓九、相关支持9.1该工程支持情况：需要 无需科室名称1： 科室名称2： 科室名称3： 医院名称： 医院等级： 十、患者急诊患者 危重患者 普通患者十一、其他风险有 无 未识别11.2风险点1： 11.3风险点2： 11.4风险点3： 第二局部 风险防范预案根据上述风险分析，制定如下防范预案简要说明：一、药物治疗方面序号风险点防范预案12345二、手术、有创操作及麻醉序号风险点防范预案12345三、仪器设备、相关检查等其他方面序号风险点防范预案12345