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1、呼吸衰竭患者护理常规【护理评估】1、评估引起呼吸衰竭的病因。2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况。有无恶呼吸困难、紫弟、意识障碍等。3、评估患者的呼吸型态及脉搏血氧饱和度,呼吸困难及缺氧程度,氧疗及机械通气情况。4、评估患者的咳痰能力和痰液的颜色、性质、量及黏稠度5、实验室检查结果:动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等。【护理问题】1、低效性呼吸型态2、清理呼吸道无效3、自理能力缺陷4、营养失调:低于机体需要量5、语言沟通障碍6、潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等【护理措施】1、密切观察病人的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度,监测生命体征。评估病人意识 状态及
2、神经精神病症,观察有无肺性脑病病症。2、按医嘱正确氧疗,根据病人临床表现及血气分析调节给氧方法和浓度。I型呼衰可短时 间内间歇高浓度吸氧,可用面罩吸氧。II型呼衰(COPD)病人应用持续低流量吸氧(1 2L/分),用鼻塞和鼻导管吸氧。3、建立人工气道进行机械通气时,合理设定呼吸机模式和参数并根据血气结果及时调 整。及时处理呼吸机报警。观察呼吸机是否与患者呼吸同步,及时查找原因并处理。4、保持呼吸道通畅,评估病人能否有效咳痰,观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度,促进痰 液引流,鼓励病人咳嗽、咳痰,更换体位,多饮水。如建立人工气道患者,应加强气道管理。 危重患者每2小时翻身拍背一次,及时吸痰,注意无
3、菌操作。5、注意气道湿化,化痰药雾化吸入bid或qid6、按医嘱正确给药,密切观察不良反响;禁用呼吸抑制剂,慎用镇静剂。7、清醒病人正确指导进行有效呼吸,协助病人取端坐位或半坐位,教会病人缩唇呼吸。8、备好抢救物品和药品,如气管插管包、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气筒、强 心剂。9、预防并发症,如休克、出血、DICo 10、一般护理(1)保持病室整洁、通风,每日23次,每次30分钟或进行层流净化。(2)饮食护理,鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物;昏迷或无法经口进食者按医嘱实行 肠内或肠外营养。(3)正确留取各项标本,尤其痰培养标本。(4)加强基础护理,重视“六洁”“四无”;保持床单位平整
4、、干燥,病人舒适。(5)加强心理支持,注意沟通技巧;机械通气患者应用手势语、图片、写字板等交流措施, 减轻病人焦虑和恐惧。【健康指导】1、向病人及家属讲解疾病的诱因、发病机制、开展和转归。2、指导患者有效咳嗽、咳痰技术及合理的家庭氧疗方法。3、指导患者制定合理的活动与休息计划,增强体质。4、指导患者遵医嘱正确用药,熟悉药物的用法、剂量和考前须知。急性呼吸窘迫(ARDS)患者护理常规【护理评估】1 .引起ARDS的原因。2 .呼吸型态及脉搏血氧饱和度,呼吸困难及缺氧程度,氧疗及机械通气情况。3 .神志及精神状态,有无意识障碍。4 .循环系统病症:体温、脉搏、心率、心律、血压、四肢末梢情况。5 .
5、消化系统病症:胃肠道反响,肠内营养耐受情况,有无黄疸,营养状况,有无应激性 溃疡。6,肾功能测定:尿量和尿色、性状。7 .皮肤:色泽、水肿程度。8 .实验室检查结果:动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等。【护理问题】1、低效性呼吸型态2、清理呼吸道无效3、自理能力缺陷4、营养失调:低于机体需要量5、语言沟通障碍6、潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等【护理措施】1、持续心电监护、血压、血氧饱和度监测,严密监测患者的生命体征,特别是呼吸型 态、频率的变化,观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度2、迅速建立人工气道行机械通气,实施小潮气量肺保护性通气策略,防止肺气压伤发 生。3、及时
6、查动脉血气,根据结果调节呼吸机参数。及时处理呼吸机报警。观察呼吸机是 否与患者呼吸同步,查找原因并处理。4、保持呼吸道通畅,加强人工气道的温湿化管理,给予胸部理疗,鼓励患者咳嗽,及 时吸痰。掌握正确吸痰方法,尽量采用密闭性吸痰管,缩短吸痰时间。床头抬高30 ,避 免吸入性肺炎。定时监测气囊压力。5、保持呼吸机管路通畅,勿扭曲、打折。集水瓶置最低位,及时倾倒冷凝水。应用一 次性呼吸机管路,每周更换一次,污染后及时更换,特殊感染者按需更换。6、加强营养支持,根据病情给予肠内和肠外营养,准确记录出入量。7、加强基础护理,如口腔、会阴及皮肤的护理,防止并发症。8、加强心理疏导。采取多种方式如卡片、手势、书写等与患者交流,消除恐惧和焦虑。 【健康指导】1 .指导患者与呼吸机同步。2 .加强营养,锻炼呼吸肌,及早脱机。3 .积极治疗原发病。