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1、XXXXXX作业平安动火平安作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自 年 月 日 时分始至 年 月 日 时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业平安教育人危害辨识序号平安措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动
2、火作业、临时用 电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙块气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m。11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石
3、棉布（）块，其他个体防护设施。12其它平安措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见相关单位意见XXXXXXXXXXXX作业平安高处平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年 月曰时分始 至年 月 日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号平安措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的平安帽4作业人员佩戴平安带,平安带高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳6作业人员佩戴:A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直分层作业中间
4、有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的耍求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光,夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他平安措施：编制人：实施平安教育人生产单位作业负责人意见；签字：年 月 日 时分作业单位负责人意见；签字：年 月 日 时 分审核部门意见：签字：年 月 日 时分审批部门意见：签字：年 月 日 时分完工验收签字：年 月 日 时分XXXXXX作业平安吊装平安作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号
5、起吊重物质（t）作业时间自年 月 日时分始 至年 月 日 时分止吊装内容危害辨识序号平安措施确认人1吊装质量大于等于401的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏40t,但形状复杂、刚度小、长径 比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主 管，副总经理/总工程师批准）2指派专人帖护并监守岗位，非作皿人员禁卜入内3止、11, 1 目 n 4 +m H-r /Ixl曲* 主片区H.日Tn 人/%占中 口作业 A贝巴故册）匕佩欺物”而共和1、忡防川加加1已与分J （车1日J）负贡人取得联系，建立联系信号b己在吊装现场设置平安警戒标志,无关人员不许进入作
6、业现场6夜间作业采用足够的照明7玄川、作皿强至1土生/暴雨/卜卷/六知旧 卜十风、已停iH+业检宜屉至附及及缶、幽三纯、,觅凤列、琏亲、怕钠等吞种机具，侏nt女主司共9明确分工、坚守岗位,并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点,需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避兔同带电线路接触，并保持平安距离12A曷陆同吊逑串物可吊装用械*【&由史而HT管的令牛措湎并纬时钟瑞拒择人吊卸浒13X _!/、HU2 1JJiF刀11J1/ L1/PC ) I , /R乂J 当怛口 J-L j 曰 /JlH, JI *-m_ Ai zLxJ J HJ P J/、JtL 利用窘迫
7、、管架、电杆、机电设俞等作巾装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜栉重物、重物理在地下或重物坚固不牢.缔杆结、缩不齐.不准吊装17城 4 至，出、:几士 44- i h卜性独: TT、性口 ”土1 Q饮用里物投白西生怕力也，X ,世用我平安装置失灵,不推吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作出现场出现危险品泄漏，立即停山作业撤离人员22作业兀成后现场杂物已加理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光
8、）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（t）经确认,在吊装机械的承重范围26在吊装高摩的管线中绣桥架已做好防护措旃0728 on作业现场围主二、警戒线、警告牌、夜间警小灯己按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路J入贝出人口刊撒阿女笑，苜她口洛头：A.布不脾；15.捐不用RD闲2-乙 rr人 /1 rrT4 卜 JI. 1-n -J. -A- 4-IL 7- xg 4+ 1 日 L -rtrt1探人卜JLLd乜工J S琢ry I卜”匕,。L夕J+Jd卜曰L_J衣;7、生八口/31Thl格加向右云电H召RR QCU 9/1V 1 OU 此张开I*r Q
9、CU 9/.命V 1。防掘刑忏32作业人吊曰佩就防护器且其他平安措施：33编制人：实施平安教育人生产单位平安部门负责人（签字）:生产单位负责人（签字）:作业单位平安部门负责人（签字）:作业单位负责人（签字）:审批部门意见：签字:年 月 日时分XXXXXXXXXXXX作业平安临时用电平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年 月曰时分始 至年 月 日 时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号平安措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不
10、低于2. 5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线,未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“平安标志”，电缆埋深大于0. 7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他平安措施：编制人：实施平安教育人作业单位意见；签字：年 月 日 时 分配送电单位意见；签字：年 月 日 时分审批部门意见：签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年月 日 H寸 分XXXXXXXXXXXX作业平安动土平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年 月曰时分始 至年 月 日时分止作业地
11、点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：卷字.生日日时分危害辨识序号平安措施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育2作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6己按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，己向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,未使用铁棒、铁镐或 抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离平安措施已落实:A
12、.梯子;B.修坡道11道路施工作业己报:交通、消防、平安监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明:A.36V、24V. 12V防水型灯;B.36V、24V. 12V防爆型灯14作业人员己佩戴防护器具15动土范围内无障碍物,并已在总图上做标记16其他平安措施：编制人：实施平安教育人申请单位意见；签字：年 月 日 时分作业单位意见；签字：年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见；签字：年 月 日时分审批部门意见：签字：年月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时分XXXXXXXXXXXX作业平安断路平安作业证申请单位申请人作业证编
13、号作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年 月日时分始 至年 月 日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年 月日 时 分危害辨识序号平安措施确认人1作业前,制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、 导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他平安措施：编制人：实施平安教育人申请单位意见；签字：年 月 日 时分作业单位意见；签字：年 月 日 时分审批部门意见：签字：年 月 日时分完工验收签字：年 月 日时分作业平安作业平安XXXXXX签字：年 月 日 时分签字：年 月 日
14、时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字：年 月 日 时分平安管理部门意见签字：年 月 日 时分企业负责人意见签字：年 月 日 时分动火前，岗位当班班长验票签字：年 月 日时分完工验收完工时间：年 月 日 时分申请单位签字：动火单位：签字：XXXXXX作业平安平安交底和风险告知确认卡作业单位车间工程负责人作业内容作业时间年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基本要求作业前，工程负责人应对施工作业人员进行平安交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他考前须知。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方
15、可作业。平安 交底 和风 险告 知内 容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他考前须知：企业负责人签字：作业平安XXXXXX我方所有施工作业人员已明确该工程的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意 事项。作业单位现场负责人签字：时间： 年 月 日XXXXXXXXXXXX作业平安受限空间平安作业证申请单位申请人作业级别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自年 月 日 时分始至 年 月 日时分止作业单位现场负责人监护人员姓名工种作业人员姓名涉及的其它特殊作业平安教育人分析分析工程有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危
16、害辨识序号平安措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或 富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的
17、危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）11其它平安措施：编制人：作业平安作业平安XXXXXX申请单位意见设备（工程）部门意见签字：年 月 日时分签字：年 月 日时分生产（技术）部门意见签字：年 月 日时分平安管理部门意见签字：年 月 日时分审批人意见签字：年 月 日 时分作业前，岗位当班班长验票签字：年 月 日 时分完工验收完工时间：年 月 日 时分动火所在单位签字：动火单位：签字：XXXXXX作业平安平安交底和风险告知确认卡作业单位车间工程负责人作业内容作业时间年 月 日 时 分至 月日 时 分作业人员：基本要
18、求作业前，工程负责人应对施工作业人员进行平安交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他考前须知。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。平安 交底 和风 险告 知内 容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他考前须知：XXXXXX企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该工程的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意 事项。作业单位现场负责人签字：时间：年 月 日作业平安XXXXXX作业平安盲板抽堵平安作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实
19、施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人生日日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时,尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋;作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作也8其他平安措施：编制人：实施平安教育人生产车间（分厂）单位意见；竺中午R 口J i1 / J口作业单位意见； 色士一13n侬子:4月 kJ审批单位意见；签字：年 月 日盲板抽堵作业单位确认情况；J 1z J11生产车间（分厂）确认情况； 生日_