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1、XX市XX医院住院病程记录表姓名：许XX住院号：37358320XX-4-9 14： 00首次病程记录患者许XX,男性，55岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血1天”收入我科。（一）、病例特点：1、中年男性，急性起病。2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史6年，服用拜阿司匹林等治疗。3、患者于1天前无明显诱因出现排黑色软便，共约4次，量不详，伴恶心呕吐暗红色血 性胃内容物数次，量共约150nll，伴头晕乏力，伴面色苍白，伴胸闷心悸，伴轻度气促出汗， 在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，拟“上消化道出血”收入本区，作进一 步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咳嗽咯血，
2、精神疲，胃纳睡眠差，小便正常。4、体查：T： 36.8 P： 112 次/分 R： 20 次/分 BP： 103/53 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺 呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率H2次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。5、辅助检查：MBS 示：9.0mmol/Lo（二）、诊断及鉴别诊断:1 .初步诊断：上消化道出血 冠心病冠脉支架植入术后心功能2级2 .诊断依据:中年男性，急性起病。患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史。 因“排黑便伴呕血1天”收入我科。B
3、P： 103/53 mmHg轻度贫血貌，心界稍大，心率112次 /分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。MBS 示：9.0mmol/Lo.鉴别诊断：下消化道出血可有便血腹痛等病症，查大便常规及结肠镜等可以加以鉴别。（三）、诊疗计划.完善各相关检查如大便常规、血常规等。1 .消炎、制酸、护胃、止血。2 .补液、维持电解质酸碱平衡。3 .输血，必要时邀请外科会诊。张 三XX市XX医院住院病程记录表姓名：许XX住院号：37358320XX-4-10患者诉无再排黑便及呕血，间有头晕乏力，偶有腹痛不适，无畏寒发热，无胸闷气促，一 般情况好转。BP 82/54mmHg
4、轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻 及啰音。心界稍大，心率94次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋 下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示:WBC 9. 3X109/L, GRAN 74. 5%, HB 122g/L, PLT 151X109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型P波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血+。 急诊生化示：GLU 6. 98mmol/L, BUN 23. 97mmol/L, KET阴性。血凝常规示：未见明显异常。大 便常规示：0B+。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、 制酸、护胃、止血、补液
5、、维持电解质酸碱平衡。注意观察病情变化。张三XX20XX-4-11陈德俊副主任医师查房记录患者诉无再排黑便及呕血，间有头晕乏力，偶有腹痛不适，无畏寒发热，无胸闷气促，一 般情况好转。BP 96/62mmHg轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻 及啰音。心界稍大，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋 下未触及，肠鸣音亢进。复查血常规示：WBC 7.2X109/L, GRAN 64. 3%, HB 93g/L, PLT 119 X109/Lo复查大便常规示：0B+。肝炎标志物示：未见异常。HIV、USR示：TP-Ab阳性、TRUST 阳性。BNP 215pg/mlo陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊 断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案 大致同前，注意观察。张三X 2015-4-14患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良 好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。陈奕彬XX市XX医院住院病程记录表姓名：黄建浩住院号：359789病情好转，要求出院，给予办理手续。张三XX