《中老年急性尿潴留病历模板书写规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中老年急性尿潴留病历模板书写规范.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：36209920XX-12-111： 00首次病程记录患者陈XX,男性,82岁，流沙镇人,因“排尿困难3天”收入我科。（一）、病例特点：1、老年男性患者，急性病程。2、既往有“精神分裂症”病史多年。3、患者于3天前无明显诱因出现排尿困难，排尿次数多，但排尿量少，自诉有膀胱充盈 感，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟为“急性尿潴留”收入本区， 作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差， 大便正常。4、体查：T： 36. 5 P： 74 次/分 R： 20 次/分 BP： 171/91mmHg
2、急性病容，神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区 无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。5、辅助检查：MBS 示:6.5mmol/Lo（二）、诊断及鉴别诊断：1 .初步诊断：急性尿潴留2 .诊断依据：老年男性患者，急性病程。既往有“精神分裂症”病史多年。因“排尿困难 3天”收入我科。BP： 171/91mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74 次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱充盈，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴 性。MBS 示：6.5m
3、mol/Lo.鉴别诊断：膀胱肿瘤可有消瘦血尿尿频尿急等病症，查泌尿系B超等鉴别。（三）、诊疗计划：1 .完善相关检查，如肿瘤标志物、泌尿系彩超等。2 .消炎、碱化尿液及对症支持治疗。3 .维持水电解质酸碱平衡。张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX住院号：36209920XX-12-2患者诉病症较前好转，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体：BP： 178/90mmHg, 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅血性尿液。双下 肢未见凹陷性水肿。血常规示：WBC
4、 9. 2X109/L, GRAN 77. 9%, HB 132g/L, PLT 148X 109/Lo 糖化血红蛋白示：6. 2%o肿瘤标志物示：未见明显异常。心电图示：1、窦性心律2、ST-T改 变。泌尿系B超示：双肾囊肿，膀胱壁增厚，前列腺增大并钙化斑形成，双侧输尿管未见明显 扩张。胸片示：心肺膈未见异常。结合患者病史查体及辅助检查结果，同意目前诊断，方案上 同前处理，加强血糖、血压监测及饮食指导。张三XX2014-12-3陈德俊副主任医师查房记录患者诉病症较前好转，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体：BP： 150/79mniHg, 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
5、。心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅血性尿液。双下 肢未见凹陷性水肿。肝胆脾胰B超示：脂肪肝、肝内胆管囊性扩张、胆脾胰未见异常。血凝常 规示：APTT 23.42so肝炎标志物示：未见异常。陈德俊副主任医师查房示：患者诊断明确， 结合辅助检查结果报告，患者急性尿潴留考虑由于前列腺增大引起，膀胱壁增厚，可予查下腹 部CT,排除膀胱肿瘤，必要时邀请泌尿外科大夫会诊协助诊治。余治疗方案大致同前，注意观 察。张三X 2014-12-6患者无诉尿频尿急，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体：BP： 158/85mmHg,
6、颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。双下 肢未见凹陷性水肿。患者病情好转，治疗方案大致同前，注意观察。陈奕彬 2014-12-9患者无诉尿频尿急，无发热畏寒，无胸闷心悸，一般情况好转。查体：BP： 138/88mmHg,XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX住院号： 362099颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。尿袋引流出浅黄色尿液。膀胱 B超示：膀胱壁内稍高回声团块，结合临床，排尿后剩余尿量约713ml。下腹部CT示：前列腺 增大，膀胱、精囊腺未见明确病变征象。患者前列腺增大致急性尿潴留，将病情与患者家属沟 通，建议可行手术治疗。治疗方案大致同前，注意观察。张三XX 20XX-12-10患者无诉尿频尿急，无头晕乏力，无胸闷心悸，无畏寒发热，一般情况好。患者病情好转, 要求出院，给予办理手续。张三X