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1、子宫内膜异位症诊治指南解读（全文）指南“新观点”是指在内异症诊断和治疗方面，指南的意见更新或细化内容。1.内异症诊断新观点”:确诊证据是组织病理学结果【解读】2015年内异症指南中明确指出，确诊内异症需要病理检查，组织病理学 结果是内异症确诊的基本证据。当然临床上有一定病例确实诊未能找到组 织病理学证据。病理诊断的标准是：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反响及纤 维化。另外，因CA125升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反响、合并子 宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。CA125检测对早期内异症的诊断意 义不大。2.内异症治疗新观点”：手术治疗与药物治疗【解读】2015年内异症指南中内异
2、症治疗方面，对手术治疗和药物治疗具有 更新意见和细化内容。其中，手术治疗局部明确提出神经阻断手术已不-单纯药物治疗对自然妊娠无效。-助孕前应使用GnRH-a预处理，通常3-6个月。用药时间长短依据患 者内异症的严重程度、卵巢储藏功能进行调整。药物治疗对内异症患者自然妊娠无效的循证证据-2004荟萃分析：关于术后药物治疗对妊娠影响解析术后联用药物对妊娠影响的分析共纳入8项研究，420名内异症患者，但 以下问题尚待分析： 患者内异症分期亚组分析未进行研究组为术后联用药物组，每种药物亚组分析未进行 -2014指南：术后药物治疗对自然妊无效基于一项荟萃分析2014年ESHRE指南术后药物治疗对自然妊娠
3、无效基于2004年发表的一 项荟萃分析，术后联用药物对妊娠影响的分析共纳入8项研究，420名内 异症患者，但以下问题尚待分析： 患者内异症分期亚组分析未进行研究组为术后联用药物组，每种药物亚组分析未进行12.基础研究和临床研究均支持GnRH-a提升内异症患者生育力【解读】2015年内异症指南中还加入了国内学者在2010年和2013年发表的 文献中分别深入探讨了 GnRH-a对内异症患者生育力的影响，通过回顾基 础研究和临床研究显示，GnRH-a可降低腹膜旁分泌活性、提高子宫内膜 容受性、改善输卵管顺应性和提高卵泡及胚胎质量来提升内异症患者生育 力的内容。降低腹膜旁分泌活性研究显示：应用GnRH
4、-a治疗后的EMS腹腔液中，VEGF、TGF-0及细胞粘附分子1水平均明显下降提高子宫内膜容受性上调整合素ocV03的表达水平，有利于受精着床 增加其他益于胚胎着床的基因表达如子宫内膜腺体白血病抑制因子基因改善输卵管顺应性当给输卵管管腔压力升高患者应用GnRH-a治疗后，其管腔压力明显降 低，妊娠结局也随之得到明显改善提高卵泡及胚胎质量GnRH-a抑制内源性黄体生成素(LH)峰防止卵泡过早黄素化和提高卵子 质量；其通过降低卵泡液中巨噬细胞等的过度表达，提高卵子和胚胎质量. 2014随机对照研究：内异症患者术后给予GnRH-a治疗，妊娠率高于单纯手术【解读】2015年内异症指南中相继介绍了于20
5、09年和2014年的案例来说明内异症患者术后给予GnRH-a治疗,妊娠率高于单纯手术。2009年内异症治疗系统回顾提出手术联合GnRH-a作为治疗重度子宫内膜异位症患者不孕的一线方 案。2014年德国研究所进行的一项随机对照研究中共纳入450名内异症患者, 旨在评估治疗方法有效性。结果显示，术后联用GnRH-a治愈率最高。而 不管是单用GnRH-a还是术后联用，2年内妊娠率均高于单纯手术组。这 一结果说明，手术联合GnRH-a是治疗内异症最好的选择。再次肯定了 GnRH-a对内异症患者生育力的正面作用。13 .应用GnRH-a是否对自然妊娠无效，尚需进一步循证证据【解读】2015年内异症指南分
6、析中提出关于术后联用GnRH-a对妊娠影响值 得商讨术后联用GnRH-a对妊娠影响的分析仅纳入1项研究Batioglu 1997 ), 且存在以下问题：-患者例数较少-研究组为术后联用GnRH-a ,对照组为术前/术后均使用GnRH-a-未分析比拟术后联用GnRH-a与单纯手术的妊娠率2014ESHRE指南所引用荟萃分析：术后联用GnRH-a治疗对妊娠率的影响仅分析一项研究综上所述，关于药物治疗尤其是GnRH-a治疗是否真的对自然妊娠无效，值得商榷。2014年ESHRE指南所引用的荟萃分析中，关于术后联用 GnRH-a对妊娠率的影响仅纳入1项研究，患者例数少,且为术后联用 GnRH-a与术前/
7、术后均使用GnRH-a进行比拟所得出的结论，而非术后 联用GnRH-a与单纯手术相比拟。因此，尚需进一步深入研究，分析更多 大型随机对照试验。临床实践中，对于内异症不孕患者目前多主张给予 GnRH-a。GnRH-a治疗目的同于本次指南中所提到的药物治疗目的：抑 制卵巢功能、阻止内异症开展、减少病灶活性，减少粘连形成。15 .内异症复发的治疗原那么：遵循初治原那么，个体化方案【解读】2015年内异症指南强调了内异症复发的治疗原那么。内异症囊肿复发有生育需求：手术或穿刺+药物/辅助生殖年龄较大或影像学提示囊内有实性局部或有明显血流者：手术治疗手术后痛经复发者：药物治疗年龄较大、无生育要求且疼痛病症
8、严重的复发者：手术治疗16 .子宫内膜异位症囊肿复发者：首选手术或穿刺【解读】2015年内异症指南中指出对内异症囊肿复发者的治疗方案首选手术或穿刺。年轻需要保存生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治 疗或辅助生殖技术治疗。如年龄较大或影像学检查提示囊内有实性局部或有明显血流者，以手术为 宜。17 .术后疼痛复发者：首选药物治疗【解读】2015年内异症指南中指出对术后疼痛复发者的治疗方案首选药物治 疗。手术治疗后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且病症重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附 件切除术。18 .有生育需求的内异症复发患者：予GnRH-a 3
9、-6个月后进行WF-ET【解读】2015年内异症指南介绍了对于有生育需求的内异症复发患者予GnRH-a 3-6个月后进行IVF-ET的讲解反复手术可能进一步降低卵巢储藏功能，卵巢功能早衰的风险。复发 者直接IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍。合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术,予GnRH-a 3-6个月后 进行IVF-ET未合并子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-a 3-6个月后进行IVF-ET19 .内异症复发治疗小结【解读】2015年内异症指南对内异症的复发作了小结。内异症应基本遵循初治原那么，但应个体化子宫内膜异位症囊肿复发者：首选手术或穿刺术后疼痛复发者：首选药物治疗有生
10、育需求的内异症复发患者：予GnRH-a 3-6个月后进行IVF-ET内异症治疗目的是减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛，改善和促进生 育，减少和防止复发。对盆腔包块、痛经和不孕的治疗要分别对待。选择 治疗方案时要考虑以下因素：年龄、生育要求、病症的严重性、既往治疗 史，病变范围，患者意愿。治疗措施应个体化。主要治疗方法包括手术、 药物、辅助生殖技术等。再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。2015版指南中不建议试验性药物 治疗，但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a 3个月， 可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手 术的平安性。药物治疗方面，将非笛体类抗炎药
11、（NSAID ）作为五种常用药物之一。并 列出常用药物治疗方案、作用机制和副作用。NSAID可根据需要应用,间隔时间不少于6小时。GnRH-a治疗持续3-6个月或更长时间,并指出GnRH-a+反向添力昉案 既不影响治疗效果，又可减轻副作用。反向添加方案也更加细化。对于短期应用GnRH-a （ 3个月内）者，那么可采用植物药缓解病症。3 .内异症疼痛的治疗原那么：根据患者情况选择治疗方法【解读】与2007版指南相比，2015年内异症疼痛治疗原那么改变为:合并不孕或附件包块者，首选手术治疗未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗药物治疗无效可考虑手术治疗4 .无明显盆腔包块及不孕患者：可选择经验性药
12、物治疗（指南支持经验性药物治疗）【解读】2015年内异症指南中的对于1线、2线药物的细化为:1线药物 非苗体类抗炎药（NSAID ） 口服避孕药 高效孕激素2线药物 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ） 左焕诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS ）5 .药物治疗缓解内异症疼痛有效性：循证证据回顾2015年内异症指南中的非苗体抗炎药、达那嘤和GnRH-a类药物都做了更细致的解释，如下表：药物治疗证据非宦体类抗炎药（NSAID）口/送三药降用2009三一项8附便世回会中笫入一项莱普生与安雷剂封照的（：去果显示, 并未确备让明NSADs可改善内异症疾痛2007年一项Cochrane三质中笫入一项
13、口版避学药联合GnRH-a治疗内异症斫究, 洁果显示：二者均可缓解疼痛.日本一项安雷剂逋机对照天究显示联用低剂彳口服避学药可缓解疼痛.左景诺孕酮三.内率降 系线GnRH-a达那哇甲在学弱小样本RCT表翡：口服和强辉甲衽学洞均有助于短制疼痛小徉本非逋机册究：左景诺孕酮三内短驿系笠可能有助于强解疼痛2010分一项Cochrane至质显示，GnRH类似前可有效缓解内异症疼痛，但绝红 期病症等不良反响限到其应用2014M德匡一项逋机对照册究显示，单用gnRH-a 3个月以上，可有效缓解疼痛2007套一项Cochrane包会显示，达那晚可有效缓解内异症疾痛.但难激素徉不 良反响限制其应用非苗体抗炎药（N
14、SAIDs ）治疗内异症相关疼痛尚缺乏证据，口服避孕药 可缓解内异症疼痛，孕激素那么有助于缓解疼痛，应按药物的副作用，尤其 是不可逆的副作用（如血栓和雄激素样反响）选择药物。GnRH-a可有效缓解内异症疼痛，但绝经期病症等不良反响限制其应用。 GnRH-a开始治疗同时，给予反加治疗法可以防止骨丧失以及减轻低雌激 素病症。达那嘤也可有效缓解内异症疼痛，但雄激素样不良反响限制其应用。6 .内异症疼痛的手术治疗：首选腹腔镜，术后辅以药物治疗并长期管理【解读】2015年内异症指南中的手术指征强调了卵巢子宫内膜异位囊肿直径 4cm.合并不孕、痛经药物治疗无效。7 .早期对照研究证据：术前使用GnRH-a
15、可有效缩小内异症病灶【解读】2015年内异症指南中增加了详细的关于术前和术后是否辅以GnRH-a药物治疗的比照术前研究对照终点研究例数结论Donnez 1994术前GnRHa vs.术前未给希内异症病灶大小40/40支持术前给药，使 内异症病灶平均缩小1.81cmShow 2001术前GnRHa vs. 术前未给药内异症初灶变化21/27支持术前给药，歙盟a使 内异症病灶平均缩小1 .25cm术后-内异症患者单纯手术后5年疼痛累积复发率达40%-50% ,年复发率高 达 10%1,3-术后联用药物治疗可有效缓解疼痛显著降低复发4-7-2014年德国研究所进行的一项随机对照研究中共纳入450名内
16、异症患 者，旨在评估治疗方法有效性。结果显示，术后联用GnRH-a治愈率最高。 而不管是单用GnRH-a还是术后联用,2年内妊娠率均高于单纯手术组。 这一结果说明，手术联合GnRH-a是治疗内异症最好的选择。再次肯定了 GnRH-a对内异症患者生育力的正面作用。- -术后联用GnRH-a :治愈率达60%-单用/联用GnRH-a妊娠率高于单纯手术。8 .术后药物治疗的问题：仅在治疗期间有效，停药后疼痛复发【解读】2015年内异症指南中增加了指南推荐术后药物治疗方案指南推荐术后药物治疗方案：疗程多限制在6个月之内治疗方案NSAID按帚应用，间隔不少于6hNSAID按帚应用，间隔不少于6hX长期应
17、用有四溃疡风险口服避孕药连城或再痢用药，持城6个月及以上X消化道病症或肝功异常、it栓风险寄效孕激素在用6个月X突破性出血、肝功异常学三烯弱 2.5mg, 23次/周，共6个月X雄激素祥作用、阡授GnRH-a皮下或肌内注射，1次/月，共用工6月或更 X低隹激素此症引起的囹第五期病症，长 长时间期应用有骨质丧失风险.如何做到术后长期管理？指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用 时间【解读】2015年内异症指南中对解决术后长期管理以及GnRH-a+反向添加 方案做了细致的说明。指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用时间GnRH-a+反向添加方案：既不影响治疗效果，又可减轻副作用-GnRH-
18、a+反加方案不影响治疗效果：与GnRH-a相比，疼痛评分无差 -GnRH-a+反加方案减轻副作用：显著降低绝经病症Kupperman评分 一研究背景：系统回顾并分析1998-2013年间发表、评估反向添加用于 内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究， 945名研究对象。主要终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛 评分等。-荟萃分析说明，GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后不影响疼 痛评分（痛经与性交痛分别为P =0.43、P =0.82 ） o-且治疗后显著降低绝经病症Kupperman评分（MD -5.13 ,P0.00001 GnRH-a+反向添加
19、方案：显著减少骨质丧失-GnRH-a+反加方案随访6个月后，腰椎骨密度丧失显著减少一研究背景：系统回顾并分析1998-2013年间发表、评估反向添加用于 内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究， 945名研究对象。一研究终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛评分等。-荟萃分析说明,GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后随访6个 月显著减少骨密度丧失（MD -0.02 , P=0.003 ）。【解读】后面还附有内异症疼痛治疗小结.内异症不孕的治疗原那么：根据患者情况选择治疗方法【解读】2015年内异症指南中细分了根据患者情况选择治疗的方法。年轻、I-口期内
20、异症、EFI评分25分者：保守型手术+期待妊娠EFI评分低、有高危因素者：保守性手术+辅助生殖复发型内异症或卵巢储藏功能下降者：辅助生殖m-IV期内异症、疼痛病症不明显,或DIE合并不孕者：辅助生殖(IVF-ET)弥漫性子宫腺肌病：药物治疗.选择治疗方法时，应考虑其对妊娠的影响【解读】2015年内异症指南中分别对手术对妊娠的影响和药物对妊娠的影响 分别进行了细致的说明。I.手术对妊娠的影响-手术能增加I-H期内异症患者术后妊娠率。尚无循证证据说明，手术对m -iv期内异症患者术后生育的影响。-手术不能明显改善复发性囊肿患者术后妊娠率。2014年Meta分析：腹腔镜手术使I -口期内异症患者妊娠
21、率增加44%关于好媒三回取分析共转入6毋兖,93坞翅中度内乒在K至患者.研究座腔镜手术对瞄归危险比(95% CI)有利于 对照姐有利于 手术治疗组总例被妊娠瞬总例故随机研究Marooux(1997)63172371691.67(1.18.2.36)Parazzini (199)125413470.80(0.41.1.59)亚里分析75226502161.441.06.1.95)非随机研究Chsng 等(1997)789454821.26(1.05.1.51)一MHi ng os(1999)173233701.1 “0.75,1.70)-Npwropzi(1987)426910543.29(1.82.5.93)Seile 售 1986)204516451.25(0.75,2.08)立里分析1572401132511.45(1.23.1.71)结合所有研究2324661634671.4411.24,1.6811 10.20.5125重复手术易导致卵巢功能受损-重复手术组卵巢组织丧失显著，卵泡数目下降显著：研究背景：一项前瞻性对照研究。共纳入28名卵巢型内异症患者（初始 手术17名，重复手术11名）。初始组患者ASRM评分为38.712.4 , 重复手术组为43.716.20术后组织学评估,3个月后行超声评估卵巢体 积和卵泡数目。n.药物治疗对妊娠的影响