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1、放射科X诊断的质量保证方案放射诊断是以影像为根底，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而作出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图象质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果的诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X光片，加强放射科X诊断的质量管理，结合我院的实际情况，经研究决定制定本方案。一、成立影像质量监视管理小组，分别由本院分管领导及放射科负责人任影像质量监视管理小组的组长副组长，影像质量监视管理小组成员名单如下：组长：副组长：组 员：影像质量监视管理小组的职责是定期检查放射工作的X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技
2、能以及各项影像质量保证制度的执行情况。二、制定影像质量保证管理制度。制度内容如下：1、本院负责人、放射科负责人及放射工作人员分级明确各自职责做好影像质量管理。2、定期对放射科X线机器进展检测和维修、维护。3、制定放射科符合影像诊断的标准。4、对设备的性能、照片的质量进展定期的评价。5、建立完整详细的记录KV、MA、S、电源电压V、洗片机专用水曹的质量、显影液定影液的PH值。6、制定符合当前放射科质量保证及控制的手册，以便及时查阅与修正。7、对各级人员的培训要到位准确并建立档案。8、定期组织放射科人员学习新知识。9、定期组织集体阅片，并且解决从中发现的问题。三、本方案适用于本单位影像质量保证，自
3、本方案公布之日起开场执行。 单位盖章 2007年 月 日医务人员手卫生标准术语和定义使用于本标准中华人民共和国卫生行业标准卫生手：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂皂液和流动水洗手、去除手部皮肤污垢、碎屑和局部致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂皂液和流动水洗手，再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和减少长居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。常居菌：能从大部人体皮肤上别离出来的微生物，使皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械去除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动
4、杆菌属等。一般情况下不治病。暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被去除的微生物。直接接触患者或被污染的物体外表时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。手消毒剂：用于手部消毒以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如：乙醇、异丙醇、氯乙定、碘伏等。速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂凝胶和泡沫型。免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶 和泡沫剂。手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品、手消剂等。手卫生的管理与根本要求：医疗机构制定并落实收卫生管理制度，配备有效、便捷的收卫生设施。医疗机构定期开展收卫生的全员培
5、训，医务人员应掌握收手卫生知识好、和正确的手卫生方法保证洗手与手消毒的效果。医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监视，提高医务人员手卫生的依从性。手消毒效果应到达如下相应要求：1、 卫生手消毒：检测的细菌菌落总数应小于等于10cfu/cm22、 外科手消毒：检测的细菌菌落数应小于等于5cfu/cm2 洗手与卫生手消毒 洗手与卫生手消毒应遵循以下原那么：1、 当手部有血液或其他体液等肉眼可看见的污染时，应用肥皂皂液和流动水洗手。2、 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员洗手方法1、 在流动水下是双手充分淋湿。2、 取适量肥皂皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手
6、指和指缝。3、 认真揉搓双手15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2） 手心对手被沿指缝相互揉搓教换进展3） 掌心相对，双手穿插指缝相互揉搓4） 弯曲手指使关节再另一手掌心旋转揉搓，交换进展。5） 右手握住左手大拇指旋转揉搓、交换进展。6） 将五个手指间并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进展。 医院感染监测标准 医院感染监测：(定义)长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群更中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反应给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时
7、间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发现医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进展医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，局部也可以用于局部的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、喹诺酮类、呋喃 类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使
8、用抗菌药物等。抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。抗菌药物使用剂量：住院患者抗菌药物的每日使用量。规定日剂量频率：为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。监测的管理与要求医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。医院应建立医院感染报告制度，发生以下情况的医院感染爆发，医疗机构机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门
9、。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在爆发终止后一周内完成。报告见附表A?。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a5例以上的医院感染爆发。b由于医院感染爆发直接导致患者死亡。c由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。医疗机构发生以下情形时，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准(试行)的要求在2小时内进展报告：a)10例以上的医院感染爆发事件。b)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，应当
10、按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件应急预案?的规定进展报告。目标性监测医院应制定切实可行的医院感染监测方案，如年方案、季度方案。监测方案内容主要包括人员、方法、对象、时间等。医院应按一下要求开展医院感染监测：a） 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b） 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6 各月以上。c） 医院感染患病率调查应每年至少开展一次人员与设施：人员要求：医院应按每200张250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应承受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握
11、。设施要求：医院应在医院信息系统建立中，完善医院感染监测系统与根底设施；医院感染监测设施转运正常。医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和。全院综合性监测：具体检测方法按照附录B进展。 目标性监测：手术部位感染的检测，具体监测方法按照附录C进展。 成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测，具体监测方法按照附录D进展。新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进展。细菌耐药性监测，具体检测方法按照附录F进展。医院感染调查方法：患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进展。临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进展。检测信
12、息的收集：宜主动收集资料。患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。收集和登记患者根本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体病原菌的药物敏感实验结果和抗菌药物的使用情况。清洗消毒及灭菌效果监测标准：可追溯：对影响灭菌过程和结果的关键要素进展记录，保存备查，实现可追踪。灭菌过程验证装置：对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。其内部装置化学指示物时称化学PCD,放置生物指示物事称生物PCD.A。值A。value：评价湿热效果的知识，只当以Z值表示的微生物杀灭效
13、果为10K时，温度相当于80的时间秒。小型压力蒸汽灭菌器：体积小于60升的压力蒸汽灭菌器。快速压力蒸汽灭菌器：专门用于处理立即使用的压力蒸汽灭菌过程。官腔器械:含有官腔内直径2mm，且其腔体中的任何一点距其外界相通的开口处的距离1500倍的器械。清洗效果测试指示物：用于测试清洗消毒机清洗效果的指示物。监测要求及方法：应专人负责质量检测工作。定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进展质量检查，检查结果应符合消毒供给中心的要求。应定期进展检测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合?消毒技术标准?的要求。设备的维护与保养应遵循
14、生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进展日常清洁和检查。按照以下要求进展设备的检测与验证a) 清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展验证；b) 压力蒸汽灭菌器应每年对压力和平安阀进展监测和校验；c) 干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外个点的温度进展物理检测；d) 低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展验证；清洗质量的监测：器械、器具、和物品清洗质量的监测：日常监测：在检查包装时，应目测和或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械外表及其关节、齿牙应光洁。无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查:每月应至少随机抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质
15、量，检查内容同日常监测，并记录检测结果。清洗消毒器及其质量的监测：日常监测：应每批次检测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期检测：对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进展检测。当清洗物品或清洗程序发生改变时也可采用清洗效果测试指示物进展清洗效果的监测。检测方法应遵循生产厂家的的使用说明或指导手册；检测结果不符合要求，清洗消毒器应停顿使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洁剂、消毒方法、改变装载方法方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。消毒质量的监测：湿热消毒：应监测、记
16、录每次消毒的温度与时间或A。值。监测结果应符合WS3102的要求。应每年监测清洗消毒器的主要性能参数。检查结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。化学消毒：应根据消毒剂的各种特点定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度。并记录，结果符合该消毒剂的规定。消毒效果监测：消毒后直接使用物品 应每季度进展监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3件5件有代表性的物品。灭菌质量的监测：通用要求：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进展，检查结果应符合本标准的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进展改良，纸质检测结果符合要求。保外化学监测不合格的灭菌
17、物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进展改良 ，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时应尽快找回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，从新处理；并分析不合格的原因，改良后，生物监测连续三次合格前方可使用。灭菌植入型器械应每批次进展监测。生物监测合格后、，方可发放。按灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进展灭菌效果的监测。压力蒸汽灭菌的监测：物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌使得温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围3C以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。化学监测法：1、应进展包外、包内
18、化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险物品包内应放置包内化学指示物，至于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，那么不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物的颜色的变化，判定是否到达灭菌合格要求。2、采用块所有速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置待灭菌物品旁边进展化学监测。生物监测：1、应每周监测一次，监测方法见附录A ， 2、紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前方行的标志，生物监测的结果应及时报告使用部门。3、采用新的包装材料和方法进展灭菌时应进展生物监测。4、小型蒸汽
19、压力灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应测放，体积大时可平放。5、采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物至于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。6、生物监测不合格时，应按相关规定执行。BD实验：预真空包括动脉真空压力蒸汽灭菌器应每日开场灭菌运行前进展BD测试，BD测试合格后，灭菌器方可使用。BD测试失败，应及时查找原因进展改良，检测合格后，灭菌器方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进展物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后。生物监测