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1、指南与共识| 胆囊癌诊断和治疗指南(2021 版)中华医学会外科学分会胆道外科学组中华医学会外科学分会胆道外科学组通信 董家鸿中华消化外科杂志2021 年11月第14卷第11期881-890页摘 要为标准胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原那么,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因胆囊癌的TNM分期病理学类型诊断依据术前和术中评估治疗原那么与方法随访等方面进展了全面论证强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查淋巴结活组织检查(13a组16组)再次进展胆囊癌TNM分期,
2、以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原那么关 键 词胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部体部颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%1-3胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗标准,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医
3、学原那么,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的标准化标准化提供指导性意见本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准4-5,其等级由高到低分为: 级:证据来自系统综述或Meta分析;级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;级:证据来自回忆性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); 级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(级)证据支持; B级:推荐,中等级别(级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(级)证
4、据支持;C2级:不推荐,低级别(级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(级)证据反对1 主要流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石 约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石1胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径3cm 者患胆囊癌的风险是直径1cm者的10倍31.2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变胆囊壁因钙化而形成质硬易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关1,6-71.3 胆囊息肉 近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可
5、能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径3mm/6个月)年龄50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察1,8-91.4 胰胆管集合异常 胰胆管集合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外集合入胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌约10%的胆囊癌患者合并胰胆管集合异常1,8,101.5 遗传学 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史
6、者,其发病风险增加基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加1,111.6 胆道系统感染 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关1,121.7 肥胖症和糖尿病肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生11.8 年龄和性别此外,女性发病率较男性高26倍1 推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现以下危险
7、因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进展病理学检查:(1)直径3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径10mm;胆囊息肉直径3mm/6个月);(4)合并胆囊结石胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管集合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病(推荐等级A级,证据等级级) 推荐2:出现以下情况时,建议间隔612个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史(推荐等级A级,证据等级级)2 胆囊癌的TNM 分期和病理学类型2.1 胆囊癌
8、的TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)13-14其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度邻近脏器侵犯程度门静脉和肝动脉受累情况淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于胆囊癌的可切除性评估治疗方法的选择及预后判断TNM字母的含义分别为: T原发肿瘤 Tx:原发肿瘤情况无法评估 T0:没有证据证明存在原发肿瘤 Tis:原位癌 T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层 T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层 T1b:肿瘤侵犯肌层 T2:肿瘤侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏 T3:肿
9、瘤突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织构造,例如:胃十二指肠结肠胰腺网膜或肝外胆管 T4:肿瘤侵犯门静脉主干,或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织构造 N区域淋巴结 Nx:区域淋巴结情况无法评估 N0:无区域淋巴结转移 N1:胆囊管胆总管肝动脉门静脉周围淋巴结转移 N2:腹腔干周围淋巴结胰头周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结等 M远处转移 M0:没有远处转移 M1:已有远处转移2.2 胆囊癌病理学类型 根据WHO2021年版胆囊癌病理学分型(表2)14, 最常见的病理学类型为腺癌其他还包括:腺鳞癌鳞癌未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间
10、叶组织来源肿瘤等局部肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访 推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断(推荐等级A级,证据等级级)3 诊断依据 除了临床表现(如右季肋区疼痛包块黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查3.1 彩色多普勒超声检查 彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型153.2 内镜超声(EUS)检查 EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可准确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁构造和深度,以及肝脏胆道受侵犯
11、的情况153.3 多排螺旋CT(MSCT)检查 MSCT检查准确率为83.0%93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达顶峰,可显示胆囊壁侵犯程度毗邻脏器受累及淋巴结转移情况16-173.4 磁共振成像(MRI)检查 MRI检查准确率为84.9%90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小肝脏侵犯程度是否合并胆管扩张血管侵犯腹腔淋巴结转移及远处转移等183.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查 PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径1.0cm的转移淋巴结和转移病灶19-20 推
12、荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRIEUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶(推荐等级A级,证据等级级)4 病情评估 胆囊癌病情评估包括T分期评估淋巴结转移评估术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择适宜的治疗方法提供依据4.1 胆囊癌T分期评估 胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的根底T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临
13、床分期由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官17,21;MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官22-23T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官17,21-234.2 淋巴结转移评估 胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结集合后流入腹主动脉旁(16
14、组)淋巴结现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点 超声检查对肝门区胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CTMRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等17,224.3 术中再次分期评估 可根据术中超声快速冷冻切片淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进展评估,假设病理学检查发现不典型增生或疑心有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式术中
15、应常规行胰头后上方(13a组)腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据术中为获取肿瘤的准确分期,应清扫至少6枚淋巴结对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以防止不必要的开腹手术4.4 胆囊癌可切除性判断 应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进展综合评估根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进展评估需要联
16、合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储藏和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和平安肝切除量合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需40%,具体标准可参考?肝切除术前肝脏储藏功能评估的专家共识(2021版)?24, 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的?肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2021版)?25胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可去除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管构造完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受 推荐5:经临床和超声检查疑心胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT
17、和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况(推荐等级B级,证据等级级) 推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围(推荐等级B级,证据等级级) 推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏构造评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积(推荐等级B级,证据等级级)5 胆囊癌的治疗5.1 外科治疗原那么 根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法20,26胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经历的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成
18、手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期26-275.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除 (1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术1,26-27 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术28 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或
19、未侵犯肝脏此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床25cm,且至少有一个方向范围4cm,仅行肝楔形切除术不能到达R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术29 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质; 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏治疗方法包括:对于T3N0期肝床受累2cm肿瘤位于胆囊颈部侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统
20、转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术 (5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织有研究结果说明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者135年生存率分别为48%29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组(P0.05)31因而,本指南认为:对T4N01M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能到达R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除 淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴
21、结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组8组)清扫术或扩大淋巴结(12组8组9组13组)清扫术(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫29T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移30因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)肝动脉(8组)胰头周围(
22、13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比拟淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫32术中根据13a组淋巴结活组织检查结果断定是否行扩大淋巴结清扫术(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%胆囊管周围淋巴结转移率为38%第二站淋巴结转移率为19%29%更远处的淋巴结转移率0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术34 (4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比拟,差异无统计学意义(62%比46%,P0
23、.05),而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤术后并发症的风险34因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查 (5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N01 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望到达R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术 联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N01 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术 (1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术35 (2)T4期胆囊癌中,T4N01M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者31,3
24、6因而T4N01M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能到达R0切除,能改善患者预后可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等 推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术(推荐等级A级,证据等级级) 推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结
25、清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)肝动脉(8组)胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结(推荐等级B级,证据等级级) 推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管(推荐等级A级,证据等级级) 推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累2cm肿瘤位于胆囊颈部侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏
26、器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫(推荐等级A级,证据等级级)16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级级)(4)肝外胆管切除:原那么同T2期肿瘤(推荐等级A级,证据等级级) 推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N02M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N01M0),行胆囊癌扩大根治术有望到达R0 切除,改善患者预后胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切
27、除等(推荐等级C1级, 证据等级级) 推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式见表35.2 胆囊管癌的处理 胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘有研究结果说明:胆囊管癌对周围神经淋巴结(管)血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的35年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌37因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神
28、经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的局部静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术38淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定 T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术39淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定 推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术(推荐等级A级,证据等级级)5.3 隐匿性胆
29、囊癌的处理 隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌 隐匿性胆囊癌多为T1T2期胆囊癌对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,假设术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否那么需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除40-41 推荐15:T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术(推荐等级A级,证据等级级) 推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶(推荐等级A级,证据等级
30、级)5.4 胆囊癌腹腔镜手术 Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程中,假设胆囊无破溃切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100% 对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议研究结果说明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率2,42-43近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回忆性研究,研究标准不统一,证据级别低,其平安性及可行性尚需进一步研究因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于
31、具备以下条件的专业医疗中心进展:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期 对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以到达上述4项条件因此,目前对术前疑心或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术 推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进展(推荐等级C级,证据等级级)T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前疑心有远处转移者可行诊断性腹腔
32、镜探查,以防止不必要的开腹手术(推荐等级C级,证据等级级)5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能到达根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎或营养不良或血清胆红素 200mol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能 推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的?肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2021版)?5.6 姑息性治疗 失去根治性手术时机的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶
33、肝十二指肠韧带广泛侵犯血管侵犯腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术44此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术经内镜鼻胆管引流术经皮经肝胆管引流术胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量 推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间(推荐等级C2级,证据等级级)5.7 非手术治疗 胆囊癌目前尚无统一标准的化放疗方案基于目前现有的大样本回忆性研究及随机对照临床实验结果,
34、本指南建议以下方案: T1N0期患者的化放疗:该期患者有统一的研究结果说明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化放疗组和未行化放疗组5年生存率比拟,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化放疗26 T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化放疗:该期患者行化放疗能改善总体生存率 (1)化疗:一项多中心期临床试验研究结果说明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后45另一项回忆性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P
35、0.001)46因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后26 (2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回忆性研究结果说明:17%的患者承受放疗后中位生存时间为14个月,未承受放疗患者中位生存时间为8个月(P0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P0.001)或肝脏受累者(P0.05)47这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率 (3)联合化放疗:回忆性分析117例承受基于氟尿嘧啶联合化放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未承受化放疗患者的11个月比拟,差异有统计学意义(P0.05),多因素回归分析结果说明:联合化放疗是提高远期生存
36、率的独立预测因素,可明显改善淋巴结阳性患者的预后48 无法手术切除患者的化放疗:该期患者行姑息性化疗后能延长有限的生存时间,而姑息性放疗仅能缓解疼痛等病症 (1)化疗:一项多中心期临床研究纳入410例无法手术的胆道肿瘤患者,一组给予吉西他滨联合顺铂治疗,另一组单用吉西他滨治疗其研究结果说明: 吉西他滨联合顺铂组中位生存时间为11.7个月;单用吉西他滨组中位生存时间为8.1个月(P0.001)49这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长患者生存时间 (2)放疗:目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手术患者的生存率,但可缓解患者疼痛等病症50 推荐20:对于T1N0期患者,R0切除后无需化疗或
37、放疗;对于T2期,R1 切除或淋巴结阳性,建议术后化疗和(或)放疗;对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者,可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗(推荐等级B级,证据等级级)6 胆囊癌诊断和治疗流程图7 随访 应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库, 详细记录临床分期病理学类型手术方式放化疗情况肿瘤复发情况随访终止时间及原因等,以便用于临床研究手术患者半年内应每个月复查,半年后每3个月复查肝功能肾功能肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查,对于可疑者应及时行CTMRI等影像学检查?胆囊癌诊断和治疗指南(2021 版)?编审委员会成员名单组长:董家鸿成员(按姓氏汉语拼音排序):陈亚进 陈燕凌 程南生 程 石 方驰华 龚 伟郭 伟 韩天权何小东 霍 枫 李强 李相成李灼日 林胜璋 刘厚宝 卢绮萍 罗亦刚 孙诚谊汤恢焕 王广义王 坚 王剑明 王秋生 王忠裕吴硕东徐 智杨成旺张爱民 张宗明郑树国郑亚民 曾永毅周宁新执笔:王剑明 曾建平 董家鸿(收稿日期:2021 -10-08)