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特殊药物静脉治疗知情同意书床号： 姓名： 住院号： 性别：年龄： 诊断：由于病人的病情，需要接受特殊静脉治疗（如化疗、补钾、甘露醇、TNP或 营养支持、长期静脉输液等），因此病人需行中心静脉置管来完成特 殊药物的静脉治疗。否那么在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反响：1 .不可修复性的化学性静脉炎；2 .化疗等药物外渗、外漏；3 .外周组织及软组织损伤或坏死；4 .静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反响及后果。在特殊药物静脉 治疗前，希望你（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不 良反响，并能够承当由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：“我（们）同意接受不置中心静脉导管进行特殊的静脉治疗，对特殊静脉治 疗所致的不良反响及后果能够理解，并且能够承当由此所致的风险”。病人本人、家属或法定监护人签字：与病人关系：护士签字：