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1、心脑病科护理组护理业务查房日 期：2017. 11.30, 15： 30地 点：护士长办公室主持人：参加人员：入院诊断：心悸(心律失常)、(2型糖尿病)患者姓名： 性别：男 年龄：63岁 住院号：0085358 护理级别：二级查房类型：个案J 临床教学一、查房者发言：尉：各位护理同仁，大家下午好，今天查房的内容是心悸合并糖尿病酮症酸中毒病人的护理，糖 尿病酮症酸中毒为糖尿病的一种急性并发症，死亡率高。糖尿病酮症酸中毒病死率在1%-5%,是糖尿 病最常见的死亡原因，其中有60%-90%的患者是因未有效控制酸中毒出现的脑水肿而死亡据统 计35%以上的心脑血管病，都因糖尿病的高糖状态，损伤血管内皮细
2、胞，使血管发生一系列病理改变。 糖尿病患者最终有70%以上死于心脑血管病变的各种并发症。1糖尿病新世界 1672-4062 (2015) 08 (b) -0183-032糖尿病新世界2015年4期，2型糖尿病合并心脑血管病的临床护理观察糖尿病酮症酸中毒对心脑科护士来说属于新病种，对相关知识不了解，尤其是护理观察要点，通 过我们今天的查房，了解一下糖尿病酮症酸中毒的基本知识，做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教，中 医适宜技术的开展和使用。二、责任护士做简要病情汇报：，男，63岁，因“阵发性心慌，胸闷2年余，再发1周”入院，患者于2017年11月07日步入 病房，入院时患者阵发性心慌，胸闷，气短，劳累
3、时易诱发，休息后可缓解，病症持续几分钟到几十 分钟不等，平素纳可眠差，二便可，既往有“2型糖尿病”病史12年，“高脂血症”病史8余年，“高 血压”病史5余年，有“肾囊肿 前列腺增生”病史，有“甲状腺手术”史12年，有“右肾肿瘤切除 术”史1年，有“胆结石手术”史，有始跋鱼过敏史，否认药物过敏史，舌质淡红，苔白，脉滑。入 院后给予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，测血压qd, 口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙，皮下注 射甘精胰岛素，静滴注射用左卡尼汀，前列地尔以抗血小板聚集、调脂稳斑、降糖治疗。完善相关检 查，尿常规：葡萄糖+酮体+-,总胆固醇：9.47mmol/Lo甘油三27.69mmol/L,糖
4、化血红蛋白：10.4%, 葡萄糖：26mmol/L,血糖危急值。血气分析：氧分压66.8mmHg,血氧饱和度92.7%。11-09尿常规： 葡萄糖+酮体11-10总胆固醇8.99mmol/L,甘油三酯13.7mmol/L。11-15总胆固醇6.75mmol/L, 甘油三酯6.93mmol/L。尿常规：葡萄糖+,酮体-。11-08请内分泌科会诊确诊为糖尿病酮症酸中毒后, 遵医嘱给予补液治疗。0.9%氯化钠注射液20ml,胰岛素注射液20u以6ml/h泵入。遵医嘱Qh监测血糖。13点BG22.4mmol/L, 14点BG16.3mmol/L, 15点BG10.7mmol/L胰岛素停止泵入。改为甘精
5、胰岛素 16u qn ih,门冬胰岛素早6u午6u晚6u餐前ih。病症施护：1、悸动不安（1）密切观察病情变化。观察心悸发作持续时间，心率及心律变化，随时观 察脉象变化，必要时给予心电监护，如出现心率持续在每分钟120次以上或40次以下或频发早搏，报告 医生配合处理，做好记录。（2）遵医嘱给予氧气吸入，每分钟34升。（3）遵医嘱耳穴压豆：取穴心、 交感、皮质下、神门、肾。（4）遵医嘱中药足浴2.胸闷、气短：（1）密切观察病情变化。观察胸闷的性质、部位、持续时间、诱发因素等。（2）遵医 嘱监测心率、心律、脉搏、血压等变化。出现异常或胸闷时，立即汇报医师（3）发作时绝对卧床休息， 必要时给予氧气。
6、（4）遵医嘱舌下含服速效救心丸，必要时舌下含服硝酸甘油，并观察疗效。（5）遵医嘱 耳穴压豆：取穴心、神门、交感、内分泌、肾等穴位。3.不寐（1） 了解病人睡眠状况及影响睡眠的因素，有针对性的采取护理措施。（2）营造安静的睡眠环 境，介绍改善睡眠的方法，指导病人取舒适的卧位。（3）晚餐不宜过饱，睡前1小时可吃莲子百合红枣 羹1碗或热牛奶1杯。不饮浓茶、咖啡等饮料。（4）遵医嘱耳穴压豆，取穴心、肾、脑、神门、皮质下 等穴.高危风险：1 .静脉血栓：抬高下肢，控制血糖，做踝泵运动，下床活动，适当饮水。2.泌尿系感染： 适当饮水，病房空气清新，勤更换内衣裤，清洗外阴，控制血糖。中医特色治疗护理：1 ,
7、内服中药：（1）中药汤剂宜饭后温服，服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免 影响药效。（2）用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者，提醒医生关注。（3）密切观察用药反响，发现异 常及时报告医生并协助处理。2.注射给药（前列地尔 门冬氨酸钾镁 左卡尼丁）（1）用药前询问患者药 物过敏史。（2）密切观察用药反响，输液过程加强巡视。出现异常立即停药，报告医生并协助处理。（3） 两袋液体之间要用生理盐水冲管，以防发生反响。（4）泵入胰岛素的过程中应加强巡视，遵医嘱测血糖， 以防低血糖的情况发生。 健康教育：1 .生活起居（1）保持病室安静、光线柔和、空气新鲜、温度适宜， 防止外邪侵袭。（2）根据病情轻重，注意
8、劳逸结合，发作时绝对卧床休息，病症改善后可适当下床活动， 恢复期鼓励和指导病人适当散步、做操、打太极拳等锻炼。（3）防止紧张、劳累、情绪激动、便秘等诱发 因素。保持大便通畅，临厕切忌怒责。（4）减少陪客探视，防止噪音，做到说话轻、走路轻、动作轻，减 少对患者的不良刺激。2.饮食指导：低盐低脂清淡易消化，忌食辛辣、油腻刺激之物。证属：（痰瘀互阻证） 宜食通阳泄浊、活血化瘀之品，如海紫、海参、海带、百合、桃仁、冬瓜等。糖尿病饮食详见糖尿病饮食 指导卡。威海市中医院.，糖尿病饮食指导卡根据您的身高、体重和劳动强度，您每天的总热量为21也千卡，即分。能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份.如：35
9、克馒头和300.克大白菜菜均可产生90 千卡热量，可记作一个交换份。食品交换份表组别一翔。*傥克每天+假,每天总重量（克）*谷薯组谷薯类：大米、小米、面粉、混合面、面条等:25 一3250。菜果组蔬菜类：大白菜、菠菜、韭菜、西红柿、黄瓜、冬瓜、 茄子、白萝卜、青椒、芟白、芹菜等50022d1000水果类：梨、桃、苹果（带皮）、桔子、橙子、柚子等6200(k肉蛋组大豆类：大豆、腐竹、（北豆腐1QQ克）d253375/奶制类:牛奶、羊奶d160316(k肉蛋类：瘦猪、排骨、牛、羊肉、鸡蛋（带壳）；一502 -10(k带鱼、草鱼、鲤鱼、比目鱼、甲鱼（8Q,克）一80Ip8(k大黄花、鲫鱼、虾、鲜贝、
10、蟹肉、水浸觥鱼k10020(k油脂类硬果类：葵花籽（带壳）25克，核桃、杏仁、花生米口15册d油脂类：植物油1汤勺、一10232。身3.情志调理（1）注意调摄情志，保持心情舒畅，防止七情过极和外界不良刺激。（2）告知患者诱发心 悸和酮症酸中毒的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握相关的医学知识，积极主动加强自我保健。主查者尉利苹点评：唐晓明护士病例汇报的很全面。但患者的饮食宣教还需加强一下。本次查房 重点学习如下几个问题：（一）定义刘美丽：糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋 白质代谢严重紊乱综合征，临床上以高血糖、高血酮、电解质紊乱、代谢性酸
11、中毒为主要表现。第八版内 科学什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？体内胰岛素严重缺乏，葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖，人体自动分解脂肪产生能量，脂肪分 解产生酮体酮体不断蓄积，发生酸中毒。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（V7.35）,这时机体会出现代谢性 酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒（二）诱因：刘：急性感染治疗不当，自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤、手术、 精神刺激、心梗或脑梗等，10%30%可无明显诱因。（三）临床表现刘：1.糖尿病病症加重 多饮多尿、体力及体重下降的病症加重。2.消化道病症 包括食欲下降、恶 心呕吐、腹痛腹泻
12、。3.呼吸改变 呼吸有烂苹果味、深大呼吸。4.脱水与休克病症 中、重度酮症酸中 毒患者常有脱水病症，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体 重15%时那么可有循环衰竭，病症包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。5.神经系统改变 神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷, 造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。（四）治疗原那么刘：轻度酮症酸中毒：仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失，中度或重度DKA： 1.补液：（1） 迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为
13、纠正水和电解质失调（2）早期以补充生理 盐水为主，补液宜先快后慢（3）发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖醉、血浆或全血等，并给 予其他抗休克治疗2.应用小剂量胰岛素疗法，3.必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；4.去除诱因（五）治疗措施：刘美丽：胰岛素的应用：1、迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继 发的高酮血症和酸中毒2、选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时O.lU/kg静脉维持3、 当血糖降至ll.lmmol/L时，改用5%葡萄糖液500ml加胰岛素12U静滴，按此浓度持续滴注使血糖维 持在Ummol/L纠正电解质及酸碱失1、纠正酸碱平衡紊乱2、纠正酸中毒（六）防治诱因
14、和处理并发症：1、休克2、严重感染3、心力衰竭、心律失常4、肾衰竭5、脑水肿 6、外周水肿（七）中医适宜技术的开展和使用尉：患者以阵发性心悸、胸闷为主症，结合舌脉，舌质淡红，苔白，脉滑，辩证为“痰瘀互阻”。患者平 素饮食失节，脾胃运化失调，水湿不化，聚湿成痰，痰阻血瘀，心脉失养，发为心悸，表现为心悸胸 闷。宜理气化痰，健脾利湿，以绝生痰之源，理气醒脾，活血通络，理气行滞，疏肝解郁。心悸、胸闷：1、耳针：心、肾、肝、脾、交感、神门以到达理气醒脾、疏肝解郁的作用2、艾灸：常 选取神阙、关元、气海等穴位以到达健脾利湿的作用3、刮箱：常选取心俞、膈腌等穴以到达理气化痰, 以绝生痰之源的作用，不寐：因患
15、者入睡困难，多梦易醒，醒后难以再眠。心悸不安，年过半百，肾 阴亏虚，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致，故而出现不寐，辩证为不寐（心肾不交），治 疗以滋阴补肾、养心安神。1、耳针：常选取耳尖、枕、皮质下、心、脑、肾、神门等穴以滋阴补肾、 养心安神的作用。2、穴位贴敷：安神贴取穴内关、神门、照海、申脉等，以止惊悸、养心安神的作用。3、足浴:中药方: 当归15克、红花20克，钩藤30克，菊花15克，夏枯草15克，决明子30克，川牛膝20克，丹参15 克，土茯苓45克，白芍20克，石菖蒲5克。取上药加水2000毫升煎煮取液，等温度适宜后足浴，每次2030分钟以活血通络，养心安神之用。4、穴位按
16、摩：晚上临睡前，可配合中药泡脚，洗泡过程 中可以搓涌泉穴，配合揉搓脚趾，每侧各搓12分钟。起平肝潜阳、活血通络的作用。（八）辩证施膳尉：1、中药茶饮A.二红饮配料：红花3克，红枣10枚。B.银杏叶饮 配料：银杏叶（干品） 10克，陈皮3克。C.桃仁莲藕饮配料：光桃仁10克，莲藕30克。D.桃仁山楂代茶饮 配料：光桃仁6克，山楂10克，陈皮3克。E.莱版决明饮配料：莱瓶子6克， 决明子9克，山楂9克，陈皮3克，丹参9克。2,药粥：A.山楂荷叶粥：山楂、陈皮各5克，荷叶2克, 竹茹3克，小米50克。将山楂、荷叶、陈皮、竹茹加水煎后，取汁。加小米煮成粥即可B.木耳山楂 粥：木耳5克，山楂30克，大米
17、50克。将木耳泡发洗净，与山楂、大米放入砂锅内，加500毫升水, 煮粥待食。3、药膳：A.核桃三物饮：核桃仁15克，山楂15克，杏仁15克，牛奶250毫升，冰糖10克。 核桃仁磨成浆，山楂切片，杏仁打粉，冰糖打碎。把牛奶放入炖杯内，加入核桃仁浆、山楂片、杏仁 粉、冰糖屑。把炖杯置中火烧沸，用文火炖煮20分钟即可。B.三鲜冬瓜：冬瓜500克，瘦肉50克，冬笋30克，黑木耳（泡发）50克。将冬瓜、冬笋、黑木耳切 片，放入沸水中焯至刚熟时即捞起，瘦肉切丝先炒，后加入冬瓜、冬笋、黑木耳翻炒，加适量盐、味 精调味起锅即可。（九）知识点的巩固与问答：尉利苹：1、患者发生低血糖的病症是什么？ 2、发生了低血
18、糖应该 怎么处理呢？:心率快，出汗，有饥饿感。：食用一些糖块和饼干，十五分钟之后测血糖，如果不缓解立即就医。尉：饥饿，发抖，出汗，心慌，焦虑，不友好，急躁易怒，头痛。先测血糖；无法测定血糖时暂 按低血糖处理立即食用15g含糖食品（葡萄糖为佳）15分钟后测血糖一次，血糖3.9mmol/L,病症好 转，离下一餐至少还有1小时还需要吃含15g碳水化合物和蛋白质的食物血糖W3.9mmol/L,病症未解 除迅速至医院就诊并注射葡萄糖。长期持续的低血糖（6小时）将导致脑组织不可逆的损害和功能丧失。尉：高血糖的危害：糖尿病急性并发症，来势凶险；糖尿病慢性并发症，致死致残低血糖的危害：性格变异、精神异常、痴呆
19、；心律失常、心梗、脑梗；低血糖昏迷过久可致死亡尉利苹：1、血糖控制到多少才合适？ 2、为了血糖达标，应该怎么做？理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.46.1W7.07.0非空腹血糖(mmol/L)4.48.0W10.010.0糖化血红蛋白()7.5空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。平衡膳食，选择多样化，控制总热量，少食多餐进行适度运动，养成良好的习惯根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖血压、血脂控制在目标范围内定期监测血糖、血压、血脂学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与急救措施尉利苹：1、今天我们请内分泌科的老师来给我们讲解了一下糖尿病酮症酸中毒的基本知识，糖尿病酮 症酸中毒病人的宣教，希望通过今天的查房大家能够总结经验，很好的理论联系实践，并且运用到临 床护理中。2、通过本次查房我们制定了健康教育宣传册、应急预案和抢救流程图，于展板公示，下月安排科内人 员进行应急预案演练3、下月查房主题是主动脉夹层患者的护理查房主查者今天我科的查房到此结束，再次感谢内分泌科王老师的讲解。虽然本次查房我们做了充分 的准备，但是难免存在缺乏之处，希望大家提出珍贵意见，谢谢大家!