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1、失禁联合压力性损伤的皮肤护理失禁性皮炎(incontinence-associateddermat itis, I AD)是指皮肤长期暴露于尿 液和/或粪便中导致的皮肤炎性反响。压力性损伤(Pressureinjury, PI)俗称压疮，是由于强烈或持 续存在的压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下 软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备 有关。虽然二者的发生机制不同，但临床上两者往往存 在效应关系。有研究说明IAD是PI发生的重要因素。 IAD患者皮肤屏障能力及压力耐受性减弱，加之皮肤微 环境改变(汗液、大便)的刺激，容易发生PI。患者入院后采用布里斯托量表、Braden量表对全
2、身皮 肤进行评估，大便失禁平均频率三3次/d及布里斯托大便 6、7型患者采用“会阴部评估量表”评估发生IDA风险， 对于存在IAD风险患者应在床头卡张贴“皮肤管理警示 牌”，每班护理人员2h评估1次患者撕尾、肛周大便失禁 情况。清洁选择PH5. 55. 9的弱酸性清洗液清洁皮肤，对于已经 出现红斑或IAD患者应给予0. 9%氯化钠注射液清洗；擦洗 应利用一次性湿纸巾代替反复利用清洁巾；防止使用纸质尿 不湿、尿布摩擦、压迫皮肤及反复擦拭皮肤。保护(1)造口粉造口粉由黄原胶、竣甲基纤维素钠、瓜尔豆胶组成，避 免使用甘油、尿素霜等高浓度保湿剂。(2)皮肤保护膜喷洒造口粉后距离皮肤10cm处喷洒皮肤保
3、护膜，使皮 肤外表形成透明保护膜。每8h重新清洁皮肤并喷洒皮肤保 护膜。(3)辅助器具布里斯托粪便类型评估5, 6型患者应使用卫生棉条、 肛门栓剂等失禁管理用品；布里斯托粪便类型评估7型患者 应使用大便引流装置、肛门塞等失禁管理用品；长期浸润尿 液、粪便的破损性皮肤应使用泡沫敷料、水胶体敷料等失禁 管理用品；假设发生真菌性感染应积极、合理应用抗真菌药 物，同时可应用护肤产品保护局部皮肤。禁止患者之间交叉 使用失禁保护用品，防止发生交叉感染。(4)纠正腹泻每日腹泻超过2次的患者应询问营养师与主治医师，纠 正和合理搭配饮食，减少由于腹泻导致皮肤长时间暴露在尿 液、粪便刺激中；对于无法经口进食者应积
4、极给予肠内、肠外营养支持，防止由于低蛋白血症和营养不良增加压力性损 伤发生风险。评估(1)采用Borchert构建的IAD严重程度评估工具， 评定患者肛周、会阴、生殖器、大腿内侧皮肤等13处易发 生IAD部位，各部位评分赋值为13分，1分即为皮肤粉 红色或红色，2分为皮肤红疹，3分为皮肤缺失。(2)压力性损伤分期采用美国压力性损伤咨询委员会 确认的分期标准，其中I期：皮肤完整，但骨隆突处红斑压之不褪去；n期：皮肤破溃或血清样水泡，创面粉红色且周围组 织无坏死；in期：皮肤下脂肪暴露，但未见肌腱、骨头、肌肉；IV期：肌腱、骨头、肌肉外露，皮肤呈紫色或褐红 色；不可分期阶段：无法确定组织缺损程度，
5、需彻底清除腐 肉、坏死组织或焦痂辅助确定深度。护理(1)根据患者压力性损伤严重程度设置护理目标，1 期压力性损伤患者以解除局部压力、保持皮肤整洁干燥为主 要目标。受压部位行常规清洁后给予水胶体敷料或者泡沫敷 料贴敷，更换敷料频率为每57天1次。2期压力性损伤以预防感染为主要目标，针对破小水泡 行常规清洁后给予水胶体敷料或者泡沫敷料贴敷，更换敷料 频率为每2天1次，针对直径超过5nlm的水泡常规消再清洁 后去除，采用泡沫敷料贴敷，根据患者局漏液情况换药。3期及以上压力性损伤患者主要以彻底清创，清除坏死 组织，促进新生肉芽组织生长为主要护理目标。(2)加强翻身，卧位适宜，防止压力性损伤加重和新 压
6、力性损伤产生。合理翻身，间隔时间不超2h,每次翻身之后观察受压 部位是否出现压红的红斑，发现下红部位，行指压试验，假设 红斑压之褪色，那么缩短翻身时间，以缩短半小时递减，以翻 身后3min内压红消退为合适翻身时间，防止局部受压，翻 身时防止拖、拉、拽等增加摩擦力、剪切力的动作；同时改 善支撑物，选择10cm厚度海绵垫或静态压床垫进一步预防 压红的出现。假设红斑压之不褪色，那么在以上预防措施基础上 进一步明确受压部位的压力性损伤分期，给予针对性的护理 措施，交替采取卧位。取压力性损伤面向下的卧位时，在压力性损伤周围加垫 软枕，悬空损伤部位，防止受压，此卧位每次不超过lh, 取侧卧位时从患者侧卧30。为宜，用枕头支撑，防止骨突 部位受压。平卧时床头抬高不超过30。，注意观察其全身 皮肤情况，认真做好记录，防止产生新压力性损伤。（3）大小便失禁、引流液污染、出汗等原因可引起皮 肤浸渍、变软，增加发生压力性损伤的危险性，及时处理大 小便，更换敷料，及时更换干净衣裤及床单被褥，防止皮肤 潮湿，易出汗的皮肤及时擦干，涂抹除汗液；对于渗液浸渍 的皮肤，使用3M液体敷料喷涂，预防性保护皮肤；对已发 生压力性损伤部位使用相应敷料贴敷，补充皮肤必需氨基 酸，促进局部血液循环，促进皮肤修复。