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1、食品生产许可证申请书产品类别及申证单元 企业名称 注册地址 生产地点 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能
2、间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产
3、量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日企业基本情况企业名称食品生产许可证编号（期满换证申请和扩项申请时填写）法定代表人或负责人经济性质营业执照编号卫生许可证编号企业代码建厂时间企业总人数专业技术人员数占地面积 米2建筑面积 米2固定资产（现值）万元流动资金万元年产总值万元年销售额万元年缴税金额万元年利润万元主导产品名称是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）申报产品情况产品名称及其品种产品执行标准项目总投资 万元（注册）商标批量投产时间商标
4、注册号年设计能力吨年实际产量吨生产值 万元年销售额万元年缴税额 万元年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章）核查组核查结论组长签名： 年 月 日市（地）质量技术监督部门审定意见年 月 日（印章）省级质量技术监督部门审定意见年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业企业主要生产设备、设施一览表 序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期企业主要原材料、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。企业主要检测仪器、设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期