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1、急诊医学总结1 绪论1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不行意料的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估推断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境损害赐予快速的内、外科及精神心理救助2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时实行的紧急医疗救援措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、观察和诊断他的病及伤及应急的处理。3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室（1）院前抢救（2）医院急诊 生命垂危患者刻不待时地马上抢救，心肺复苏 有致命危急危重者510分钟内承受病情评估和急救措施 暂无生命危急急症者30分钟内急诊检查及急诊处理 一般急诊
2、患者30分钟至1小时予急诊处理 非急诊患者可根据当时急诊抢救状况适当延时赐予诊治（3）危重病监护2 心肺脑复苏1.根本概念（1）心跳骤停/心脏骤停（ ）：各种缘由引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。（2）猝死（ ）：指平常看来安康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能意料的于突发心脏病症1小时内发生的心脏缘由死亡。（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停顿，大脑活动短暂停顿，处于死亡的早期，但尚未到不行逆的阶段（一般状况心跳停顿46分钟内），刚好正确地进展，脑及其它脏器功能可望复原到心
3、跳呼吸停顿前的程度（4）生物学死亡: 临床死亡期未行或失败，机体全部组织相继死亡，并发生组织自溶 （5）脑死亡：为全脑功能的不行逆停顿和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。（6）社会死亡：指胜利而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人 （7）心肺复苏/心肺脑复苏（ / ）：是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最根本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤订正 ，及药物治疗等。 又满意肺脑复苏（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开场之前的时间为心脏骤停的时间。
4、（9）心肺脑复苏的平安时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，平安时限为46分钟，在此时限内抢救胜利，则大部分可无任何后遗症2.心脏骤停的临床表现突然意识丧失（常伴抽搐）；大动脉搏动消逝（颈动脉、股动脉）；呼吸短续、呈叹息样，随即停顿；瞳孔散大；苍白或紫绀明显,二便失禁。心电图表现:心室抖动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3.现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/根本生命支持（）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（）、后续生命支持（以脑为重点的加强医疗）（1）:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等根本抢救技术和方法，其归纳为
5、初级A、B、C、D。包含生存链（早期识别、求救；早期；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节 1）推断反响：推断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，视察患者有无语音或动作反响 2）启动3）开放气道及检查呼吸呼吸的视察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）4）人工呼吸 举荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 每次人工吹气的时间应超过1秒 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏 人工呼吸时不行太快或太过用力。 假如已经建立人工气道，并且有二人进展，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气及
6、胸外按压的同步。施行通气时不应停顿胸外按压 5）检查脉搏成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米6）胸外按压按压的幅度为大约45厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏 举荐的按压频率（速度）为100次/分钟按压/放松时间:50% 成人不管单人还是双人操作，举荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人时采纳的比率为15：2 7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。单相波除颤仪首次和再次均选择 360J。国际心肺复苏指南2005年变更的主要目的是通过更为早期高质量，能使心脏骤停患者生存率得以进步1）四早生存链
7、：早识别及呼叫、早、早电极除颤、早高级生命支持2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全复原正常位置按压/通气比单人，双人均为30:2.3）留意有效通气，避开过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,马上行电击除颤,主见低能量双相波120200J5) 首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1次静注）纳洛酮可进步心肺复苏率血管加压素引起高度重视阿托品，可达龙也常用静脉给药优于气管给药6）留意早期脑的复苏8）有效的指征 患者口唇、面色开场转红， 颈总动脉、股动脉可触到搏动， 瞳孔由大变小、对光反射复原，渐渐复原自主呼吸，吞咽动作出现
8、、有眼球活动、甚至手脚开场活动。 以摸到大动脉搏动（血压至少达60）为人工循环有效的标记。9）终止的指征复苏胜利心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能复原（心脏死亡），或心跳虽已复原但到达脑死亡标准时可终止复苏。（2）高级生命支持（）高级A、B、C、D：A人工气道/气管插管；B机械通气； C建立液体通道，运用血管加压药物及抗心律失常药；D 找寻心脏骤停的缘由。1)建立静脉通道：时的给药途径首选静脉2)药物治疗 肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1次静注，儿童0.01。用药间隔35分钟 血管加压素 阿托品 胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。 利多卡因:仅
9、考虑为胺碘酮的替代药物。 镁离子：镁离子可有效终止长间期引起的尖端改变型室速，但对间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主见纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主见在中常规运用，纳洛酮（3）后续生命支持（）:即以脑为重点的加强医疗 本章练习题A型选择题：1、一般状况下，心脏骤停后，大脑对缺氧的耐受时间为：（ B ）A、3060秒B、46分钟C、810分钟D、1015分钟E、2030分钟2、心脏骤停（猝死）最常见的缘由是（ C ）A、触电B、中毒C、冠心病D、窒息E、心肌病3、对心脏骤停施行根底生命支持时，应实行的步骤，其中B是指：（ ）A、开放气道B、推断有无呼吸C、人工呼吸D、人工循环E、气
10、管插管4、按2005年国际心肺复苏指南，施行成人时，胸外心脏按压及人工呼吸的比率正确的为：( E ）A、单人复苏302，双人复苏152B、单人复苏152，双人复苏51C、单人复苏和双人复苏均为51D、单人复苏和双人复苏均为152E、单人复苏和双人复苏均为3025、按2005年国际心肺复苏指南，施行成人时，胸外心脏按压的频率为：( ）A、60-80次/分B、80次/分C、80-100次/分D、100次/分E、100-120次/分6、心脏复苏的首选药物是：( )A、肾上腺素B、利多卡因C、异丙肾上腺素D、阿托品E、胺碘酮7、治疗心室抖动应首选：（ ）A、利多卡因B、胺碘酮C、同步电击复律D、非同步
11、电击复律E、临时心脏起搏8、成人时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为：( A )A、 1 次， 静注；用药间隔35分钟B、 1 次， 静注；用药间隔5分钟C、 0.010.02 次，静注；用药间隔35分钟D、 0.010.02 次，静注；用药间隔5分钟E、以上均不正确9、关于期间复苏药物的应用，目前不主见的是：（ B ）A、各类“三联针” 不合理，已废除B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸C、通常状况下不运用钙剂D、异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物E、纳洛酮能进步心肺复苏的胜利率10、进步院外心脏骤停抢救胜利率的关键是： （ D ）A、培育高程度的医务人员B、尽快将病人送到医院C、快速打急救 12
12、0D、现场施行有效的心肺复苏E、以上都不是多选题：1、心脏骤停的“三联征”包括： （ A、 B 、 C ）A、突然意识丧失B、呼吸停顿 C、大动脉搏动消逝D、全身抽搐E、瞳孔散大2、推断心脏骤停的主要条件： （ A、 C ）A、突然意识丧失B、呼吸停顿C、大动脉搏动消逝D、全身抽搐E、瞳孔散大3、心肺复苏（）有效的指征包括： （ A、B 、C 、D ）A、颈动脉可触到搏动B、面色由紫绀转红润 C、出现自主呼吸D、瞳孔由大变小E、可测到血压4、关于电除颤，正确的描绘有：（ A、 B 、 D ）A、电除颤是救治室颤最有效的方法B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%10%C、室颤/无脉性室速时，举荐
13、电击3次后再进展D、目前举荐双相波低能量（150200J）除颤E、如只有单相波除颤仪，能量选择举荐递增式（200J300J360J）5、心肺复苏的常用药物包括： （ A、C 、D ）A、肾上腺素B、异丙肾上腺素 C、阿托品D、胺碘酮E、氯化钙问答题：1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。答：心脏骤停的诊断要点为：意识突然丧失，面色苍白或紫绀；大动脉搏动消逝；呼吸停顿或开场叹息样呼吸，渐渐缓慢，继而停顿；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；心电图表现：心室抖动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分别）。2、对成人心脏骤停进展根本生命支持和
14、高级心血管生命支持，可分别归纳为初级A、B、C、D和高级A、B、C、D四个方面，请分述其中文含义。答：初级A、B、C、D：A开放气道/气道保持；B人工呼吸/人工通气； C胸外按压/人工循环；D 电除颤。高级A、B、C、D：A人工气道/气管插管；B机械通气； C建立液体通道，运用血管加压药物及抗心律失常药；D 找寻心脏骤停的缘由。3 休克1. 概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧削减，导致器官和组织微循环灌注缺乏，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。2.病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管
15、痉挛，容量血管收缩，真毛细血管网关闭血流通过干脆通路或短路回流少灌少流，灌少于流，缺血缺氧血管平滑肌反响性下降微血管的收缩渐渐减退毛细血管后阻力前阻力部分脏器中毛细血管开放血流淤滞灌而少流，灌大于流，淤血性缺氧血管反响性进展性下降微血管缓和呈麻木扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象部分病人可并发，不灌不流，对血管活性药物失去反响3.临床特点（1）临床分期1）休克代偿期：精神惊慌、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量削减2)休克抑制期：神志冷淡、反响迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、（2）临床分级临床表现轻度中度重度极重度神志神清、焦虑神清、表情冷
16、淡意识模糊、反响迟钝昏迷、呼吸浅、不规则口渴口干特别口渴极度口渴或无主诉无反响皮肤色泽面色苍白、肢端稍发绀面色苍白、肢端发绀皮肤发绀、可有花斑极度发绀或皮下出血温度四肢暖和或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷血压8090脉压306080脉压20406040脉搏有力，100次/分脉细数，100200次/分脉细弱无力脉搏难以触及心率100次/分100200次/分120次/分心率快慢不齐尿量尿量略减2.0休克指数=脉率/收缩压4.检查精神状态反映脑组织灌流和全身循环状态皮肤温度、色泽是体表灌流状况的标记血压通常认为收缩压90 、脉压1.01.5提示有休克;2.0为严峻休克。尿量尿量是反映肾血液灌注状况的有
17、用指标。休克早期尿量30，20提示急性肾衰中心静脉压（）代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变更，可反映全身血容量及右心功能之间的关系，变更比动脉压早。的正常值为0.490.98 (5102O)30凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断（2）特殊状况不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区难受以及典型的心电图表现6.治疗 一般措施：冷静、吸氧、禁食、削减搬动；体位仰卧头低位，双下肢均抬高30；留置导尿管，留意保温。进展生命检测。 病因治疗。 补充血容：尽快建立静脉通道，刚好补充血容量。 防止酸中毒。 改善低氧血症 血管活性物质的应用
18、。 激素的应用。 预防并发症和重要器官功能障碍6 急性中毒1. 临床特点留意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.（1）皮肤黏膜及中毒相关的体征:皮肤潮湿，提示中毒严峻导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。口唇黏膜樱红及皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。皮肤出血、瘀斑及肌肉抖动，提示敌鼠钠盐中毒。（2）呼吸功能及中毒相关的体征呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。呼吸加快，提示有机磷农药中毒。呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。（3）心血管功能及中毒相关的体征血压降低，多及氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使四周血管扩张，且能对抗肾上
19、腺素中去甲肾上腺素的升压作用。心动过速，多及阿托品类中毒有关。心动过缓，多及洋地黄类制剂中毒有关。心跳骤停，多及氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需解除心血管意外和中暑，断定窒息病因，以实行正确的急救和预防对策2.急诊处理的治疗原则（1）马上脱离中毒现场，终止及毒物接着接触。（2）快速去除体内已汲取或尚未汲取的毒物。（3）如有可能，尽早运用特效解毒剂（4）对症支持疗法3.详细治疗措施（1）切断毒源：使中毒患者快速脱离染毒环境。（2）快速阻断毒物的接着汲取，及早进展驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。1）洗胃：必要时应反复洗胃，以削减
20、从胃内腺体内再释放毒物的汲取。一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采纳。对昏迷、惊厥的患者洗胃时留意呼吸道爱护，防止误吸。对缘由不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时连续洗胃，有利于去除胃黏膜汲取的毒物。对于已知毒物种类则可应用特殊洗胃液。洗胃液常见毒物留意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾冷静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等
21、35%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等510%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等2）血液净化救治中毒的适应症：致死量、致死性毒物（药物）中毒；药物或毒物种类、剂量不明者；无特异性对症解毒药者。最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内3）特效解毒剂 金属中毒解毒药螯合剂 高铁血红蛋白症亚甲蓝（美兰） 氰化物中毒解药亚硝酸盐-硫代硫酸钠 有机磷农药中毒阿托品、碘解磷定 中枢神经抑制剂纳洛酮为阿片受体拮抗剂，对抗麻醉镇痛药所致的呼吸抑制有特异性拮抗作用；氟马西尼为苯二氮卓类中毒的特效药4.有机磷杀虫药中毒（1）机理：抑
22、制胆碱酯酶，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列M样、N样和中枢神经系统病症（2）临床表现：1）毒蕈样病症：M样病症，副交感神经兴奋所致、平滑肌痉挛、腺体分泌增加，表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、流泪流涎、瞳孔缩小等2）烟碱样表现：N样病症，先兴奋后抑制、全身横纹肌纤维抖动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪3）中枢神经系统表现：头晕、头痛，严峻者有抽搐和昏迷；乐果和马拉硫磷口服中毒有“反跳”现象 4）迟发性多发性神经病：中毒病症消逝后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现5）中间型综合征：约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，一组以肌无力为突出表现的综合症
23、（3）治疗1）胆碱酯酶复活剂解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，故必需尽早用药，对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同2）抗胆碱药可争夺胆碱受体，主要缓解毒蕈碱样病症和对抗呼吸中枢抑制。对烟碱样病症和复原胆碱酯酶活力没有作用治疗应到达阿托品化：表现为瞳孔较前扩大、口干、皮肤枯燥和颜面潮红、肺湿罗音消逝及心率加快等，此时应逐步削减阿托品用量。若患者出现瞳孔明显扩大，甚至模糊、烦躁担心、谵妄惊厥、昏迷以及尿潴留等状况则提示阿托品中毒，马上停用阿托品，酌情赐予毛果芸香碱对抗3）长托宁的优点拮抗M样病症效应更强；还有较强的拮抗N受体作用；具有中枢和外周双重抗胆碱效应；不引起心动过速；
24、半衰期常，无需频繁给药；每次用量小，中毒发生率低5. 急性一氧化碳中毒的急救措施 把病人置于空气簇新处，马上吸氧，危重病人赐予高压氧仓治疗； 静脉输液，并滴注维生素C、能量合剂，改善机体代谢，促进脑功能复原； 深昏迷者赐予醒悟药，如纳络酮； 防治脑水肿、肺水肿，主动防治感染，维持内环境稳定； 危重病例可予以换血或输入簇新血。7 环境以及理化因素损伤1.淹溺缺氧时间和程度是确定淹溺预后的最重要因素。因此紧急治疗的关键是尽快对淹溺者进展通气和供氧。尽快将淹溺者从水中平安救出，无反响和无呼吸者马上进展。2.中暑（1）中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丧失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和
25、心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。（2）临床表现中暑分3级:前兆中暑、轻症中暑、重症中暑(热痉挛、热射病、热衰竭)1） 前兆中暑:在高温的环境下出现多汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、 四肢无力、胸闷、心悸、恶心、留意力不集中、体温正常或略上升38。 2） 轻症中暑:除以上病症外，出现早期循环功能紊乱，体温38，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细数。 3） 重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分三种类型，热痉挛、热衰竭、热射病，常混合出现 。 热痉挛:多见于安康青壮年者。因高温环境出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多见于腓肠肌
26、，可引起急腹痛，一般体温正常 热衰竭:多见于老年人及未能适应高温者，因大量出汗，外周血管扩张，使血容量缺乏，引起四周循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷。 热射病:又称中暑高热，属高温综合征，是中暑最严峻的类型。在早期病症的根底上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40-42，严峻者可出现休克、心衰、脑水肿、肺水肿等，甚至出现（3）鉴别诊断主要根据病史和临床表现，无特异检查。应留意鉴别诊断。热射病及脑型疟疾、（乙型）脑炎、脑膜炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等发热性疾病相鉴别；热衰竭及消化道出血、异位妊娠宫外孕、低血糖鉴别；热痉挛伴腹痛
27、及各种急腹症鉴别3毒蛇咬伤（1）临床特点1）神经毒损伤部分病症 ：仅有微痒和稍微麻木，无明显红肿全身病症 ：一般在咬伤后约13小时开场出现，重者快速出现呼吸衰竭和（2）2）血循毒损伤部分病症：咬伤部分肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死全身病症：可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等（3）肌肉毒损伤除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿（4）混合毒素损伤同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，部分及全身病症均较明显（2）治疗毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法单价抗蛇毒血清；毒蛇咬伤最有效的部分早期处理是胰蛋白酶部分注射或套封8 创伤急救创伤急救医疗体系包括院前急救
28、、医院急救、后续专科治疗三部分。1.创伤的院前急救（1）创伤指数（）：59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将10分的伤员送往创伤中心或大医院（2）批量伤员分拣危重伤：适用于有生命危急需马上救治的伤员，用红色标记伤情重伤：并不马上危及生命，但又必 须进展手术的伤员，可用黄色标记轻伤：全部轻伤，用绿色标记濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存时机不大的危重伤员，用黑色标记（3）止血带的应用1）扎止血带一般不超1小时，如必需延长应每隔1小时左右放松1-2分钟，且总时间不能超过3小时。2）必需注明上止血带时间、缘由等。3）扎止血带时应在肢体上放衬垫，避开勒伤皮肤4）缚扎部
29、位原则是尽量靠近伤口以削减缺血范围，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3，不能缚在中下1/3处以免损伤桡神经。下肢大出血应扎在股骨中下1/3处5）缚扎止血带松紧度要相宜，以出血停顿、远端摸不到动脉搏动为准。2.特殊创伤的急救（1）多发伤的急救1）概念 多发伤：同一样病因素，两个以上解剖部位的损伤； 多处伤：同一样病因素，一个解剖部位的多处损伤； 复合伤：两种以上致病因素引起的损伤。 严峻创伤分类的意义便于病情严峻程度的根本断定 2）多发伤的特点 损伤机制困难 伤情重、变更快、死亡率高。 生理紊乱严峻多伴有休克、低氧血症 诊断困难，易漏诊、误诊 处理依次及原则的冲突
30、并发症：休克、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、等。（2）挤压伤以及挤压综合征的概念挤压伤是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。假如进一步出现以高钾血症及肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（3）骨折的现场急救原则首先进展意识状态及生命体征评估，优先处理危及生命的创伤及并发症；包扎、止血：有伤口加压包扎；大血管出血者在伤口的近端结扎止血带并刚好记录时间
31、。临时妥当固定：骨折端戳出伤口并已污染者，不宜马上复位，应行清创术将骨折端清理后再行复位；伤肢固定的范围要超过上下关节。骨突部和空隙须有软布垫。快速转运。10 发热1. 概论(1) 定义：发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调整中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6(2) 外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等和自身体内产物如抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等；内源性致热原包括1、6、等2. 临床表现（1） 热度低热37.338、中度热38.139、高热39.141以及超高热41以上（2） 热程1）急性发热是指病程在2周以内的发
32、热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及缘由不明的急性发热等。2）长期发热是指体温上升持续23周以上，包括病因明确的慢性发热及长期不明缘由发热。（3） 热型热型特点临床意义稽留热体温维持在3940，达数天数周之久，24小时内体温波动不超过1大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热也称败血症热型，体温常39，波动幅度大24小时内波动范围超过2，但都在正常程度之上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性肺炎间歇热体温骤升达顶峰后持续数小时，又快速降至正常程度无热期可持续1数天，高热期和无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温渐渐上升至39，数天后渐渐降至正常，持续数天后又渐渐上升，如此反复屡次布氏
33、杆菌热回来热体温骤升至39，持续数天后降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回来热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎（4） 发热时相包括体温上升期、高温持续期和体温下降期（骤降见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等）3诊断以及急诊处理（1）一般来说发热患者最重要的是检查血尿常规和胸片。（2）当患者体温高于41时，应赐予退热治疗，包括物理降温、口服退热镇痛药、肌注退热药物和静脉应用退热药物。本章练习题A型选择题：1、体温常在39以上，24小时波动范围达2或更多，且体温始终在正常程度以上，此种热型属于：（ B ）A、回来热B、弛张热C、稽留热D、波状
34、热E、不规则热2、体温下降期临床表现为体温骤降的疾病常见于：（ E ）A、败血症B、风湿热C、伤寒D、结缔组织病E、大叶性肺炎配伍题：题干：14A、37.138B、37.338C、38.139D、39.141E、41以上1、低热 B2、中等度热 C3、高热 D4、超高热 E题干：58A、稽留热B、弛张热C、回来热D、波状热E、不规则热5、败血症 B6、大叶性肺炎 A7、布氏杆菌病 D8、霍奇金（）病 C题干：912A、抗“O”测定B、抗核抗体C、抗体D、肥达氏反响E、骨髓穿刺涂片检查9、伤寒 D10、爱滋病（） C11、系统性红斑狼疮 B12、恶性组织细胞病 E多选题：1、发热2天以上的患者，
35、最根本的协助检查包括：（ A、B 、D ）A、血常规 B、尿常规 C、大便常规D、胸透或胸片E、腹部平片2、退热治疗的方法包括： （ A、B、C 、D ）A、口服解热镇痛药 B、物理降温 C、肌注退热药物D、静脉应用退热药物E、应用抗生素3、目前关于甲型H1N1流感正确的描绘包括： （ A、B、D、E ）A、为一种新型急性呼吸道传染病B、病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段C、病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂不敏感D、病毒对热敏感，56条件下30分钟可灭活E、主要通过飞沫经呼吸道传播，人群普遍易感4、关于对甲型H1N1流感的预防措施，正确的描绘包括： （ A、B、C、
36、D ）A、勤洗手，养成良好的个人卫生习惯B、睡眠足够，多喝水，保持良好的安康状态C、保持室内通风，少去人多不通风的场所D、避开接触出现流感样病症的病人E、注射一般流感疫苗对甲型H1N1流感的预防有效问答题：简述急性发热和长期发热的概念及其分类。答：急性发热是指病程在2周以内的发热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及缘由不明的急性发热等。长期发热是指体温上升持续23周以上，包括病因明确的慢性发热及长期不明缘由发热。11心悸室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变病症（1）心率150250次/分，节律规则（2）正常（3）逆行
37、P波（1）心室率100250次（2）可规则也可不规则（3）房室分别（4）心室夺获波或室性交融波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、惊慌、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗(1) 刺激迷走神经终止发作(2) 腺苷、维拉帕米(3) 洋地、受体阻滞剂(4) 电复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律12 急性意识障碍1. 昏迷的概念、常见病因昏迷：意识障碍的严峻阶段。是一种病理状态：脑功能受到高度抑制，导致意识丧失、随意运动消逝、对外界刺激反响减弱或消逝及反射活动异样。主要见于脑功能失调、全身性疾病和脑局灶病变。2. 昏迷
38、的诊断及鉴别诊断(1)临床表现嗜睡：患者持续处于睡眠状态，对刺激有反响，能被唤醒，并能用言语或运动作出反响。昏睡：较强刺激能唤醒，言语、运动、反响较少，刺激停顿立刻又进入睡眠状态。浅昏迷：对声、光等刺激无反响，对难受等猛烈刺激有运动反响，生命体征平稳， 角膜反射、光反射均存在。深昏迷：对外界刺激均无反响，原始的对损害性刺激的躲避反响也消逝；各种生理反射及病理反射消逝，生命体征常有变更，有自主呼吸。 （2）诊断思路根据患者发病时有无神经系统病症、脑膜刺激症和变更来查找缘由。1）病史急性起病：颅脑外伤，脑血管意外，急性药物中毒，中毒，触电，心跳呼吸骤停等亚急性：代谢性脑病，糖尿病性昏迷，病毒性脑炎
39、等缓慢发生：颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿等反复发作：肝昏迷，低血糖，癫痫等一过性发作：，阿斯综合征等2）有脑膜刺激病症、颅压上升，结合脑脊液推断血性蛛网膜下腔出血外观无色透亮检验正常，肺性脑病；检验异样，若蛋白含量增加&糖氯化物含量降低，提示化脓性脑膜炎3）脑膜刺激征（-）和脑局灶体征（-）A 有明确中毒缘由：酒精、安眠药、接触 等B 血尿化验异样：尿毒症、糖尿病、低血糖等 C 休克状态：大面积心梗、内脏大出血等D 肝硬化+黄疸：肝性脑病E 紫绀：肺性脑病F 高热：感染中毒性脑病、中暑G 头部外伤：脑震荡H 体温过低：休克、粘液性水肿昏迷等3 .昏迷的急诊处理4 .常见致昏迷疾病的临床特点(
40、1)急性脑血管病1）脑出血：年龄多在50岁以上，既往高血压动脉硬化史多在心情激烈或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显上升扫描及可见出血灶，脑脊液可呈血性2）蛛网膜下腔出血：好发于中青年人；常于心情激烈或用力时急性发病；多有猛烈头痛、呕吐，可呈一过性意识障碍，但昏迷少见；部分患者以颈项难受、怪异动作、精神病症或烦躁等不典型表现而发病；体征：脑膜刺激征明显，而偏瘫等局灶性定位体征常缺如；头颅可明确临床诊断，但病因学诊断常需借助脑血管造影动脉瘤或动静脉血管畸形3）脑梗死：又称缺血性卒中，是由于脑血
41、液供给障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。可造成偏瘫，但其它病症或体征缺如。(2)低血糖昏迷；1）低血糖：血浆葡萄糖浓度降低，2.8，表现出自主神经或/和中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。 留意血糖标准相对性：2）低血糖昏迷：首先出现自主神经兴奋的病症，持续严峻的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷预后：处理刚好，可完全复原；若抢救不刚好可造成永久性脑损伤，甚至死亡。 交感神经兴奋病症如：饥饿感、乏力、出汗、皮肤湿冷、面色苍白、心动过速等 中枢神经系统病症表现为：头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、无法说明的怪异行为、不同程度的意识障碍等13 呼吸困难1呼吸困难的病因、
42、分类和治疗原则呼吸困难的病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和其他缘由引起的呼吸困难。呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。治疗原则是保持呼吸道通畅、订正缺氧和二氧化碳潴留、订正酸碱失调、为根底疾病以及诱发因素的治疗争取时间。2.支气管哮喘（1）定义：由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参及的气道慢性炎症性疾病。此种慢性炎症及气道高反响性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间和/或凌晨发作、加剧，可以自行或通过治疗缓解。免疫机制、气道炎症、气道高反响性和神经机制是哮喘发病的四大机制。（2）临床表现1)病症：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(