《住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分.docx(69页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、妇科1.1子宫肌瘤病史1病史摘要:陈美英,女,40岁。主诉:月经量增多三年。患者既往月经正常,周期30天左右,经期5-6天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经渐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显削减。发病以来,食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体安康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物运用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。
2、月经:14,5-630,量中等,轻度痛经,白带正常;生育:0-2-1。家族史无特别状况。2病史分析(1) 在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间及月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。通过对这些病症进展具体理解,可初步推断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2) 体格检查及协助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反响,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫
3、出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。(3) 病史特点:三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。月经渐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。体格检查1结果:T 37.4,P 80次分,R 20次分, 080。一般状况可,发育正常,养分状况中等,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异样,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发觉异样;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。妇科检查:外阴发育良好,已
4、婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2体格检查分析:(1)患者除贫血貌外,全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点:妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点及病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊
5、需结合协助检查结果综合分析推断。协助检查1结果:(1) 血常规: 2.8109L,54gL, 4.3109L, l89109L。(2) B超:子宫大小12l1l0,子宫前壁见555的稍低回声区,宫底浆膜下见433稍低回声区,子宫后壁2.522稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异样。(3) 肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异样。2协助检查分析:患者的试验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的试验室检查常无特征变更,当有贫血时,则出现血红蛋白程度下降。盆腔B超检查是主要的协助检查手段,并可帮助诊断。诊断及鉴别诊断1诊断:(1) 多
6、发性子宫肌瘤(2) 继发性贫血2诊断根据:(1) 患者40岁,已婚已育女性。(2) 主诉月经量多三年。(3) 病史特点:月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,渐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。(4) 体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5) 血常规;血红蛋白降低,红细胞削减,血小板正常。(6) B超:子宫增大,见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。3鉴别诊断:(1) 妊娠子宫:有停经史及早孕反响,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血测定、B超可确诊。(1) 子宫腺肌病:有继发性痛经进展性加重的病史,子宫多呈匀称增大,很少超过3个月妊
7、娠大小、质硬,也可有月经增多等病症,B超检查可有助于诊断。(2) 功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的病症,但妇科检查子宫正常大小,B超等协助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。(4) 子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等病症,生长快速,可出现侵扰四周组织的病症,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原则:订正贫血,手术治疗。1.2子宫内膜异位症病史1病史摘要:*,女,40岁。主诉:突发左下腹坠痛十一天。患者月经规律,15岁,4-5/26-27,末
8、次月经:2013年9月26日,量多,约用卫生巾3包/次,痛经(-),白带正常。十一天前患者无明显诱因突发左下腹难受不适,呈阵发性坠痛,难受难忍,阴道分泌物正常,无异味,无阴道流血,无恶心呕吐、发烧,无腹胀、腹泻,无尿频、尿痛等不适,自服康妇炎胶囊后腹痛未 缓解。遂于2013年10月10日就诊于我院门诊,行B超示:子宫畸形(不全纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 5.0*3.9),病理检查示:未见上皮内病变或恶性病变(), 建议住院治疗,患者未予重视。今为求进一步诊治,于2013年10月21日就诊于我院门诊,行B超示:子宫畸形(纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 6.1*4.1),宫颈回
9、声不均并囊肿。 以“1.盆腔占位:左卵巢肿瘤(巧囊?)2.子宫畸形(纵隔子宫)” 收住我院妇科。病程中患者精神良好,饮食可,大小便正常,睡眠良好,体重无明显下降。2病史分析(1) 在询问月经量多的病史中,应重点询问(2) 体格检查及协助检查要侧重于上述引起(3) 病史特点体格检查1结果:体温36.4,脉搏92次, 呼吸19次 ,血压110/66,正常面容,双肺未闻及干、湿啰音,心脏未闻及病理性杂音。腹软,下腹轻压痛,挪动性浊音阴性。妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬
10、、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2体格检查分析:(1)患者除贫血貌外,全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点:外阴发育正常,已婚经产型,阴道通畅,宫颈腐败度, 宫体前位,略增大,活动好,子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块,活动可,轻压痛,右附件区未触及明显异样。协助检查1结果:(1) 血常规: 2.8109L,54gL, 4.3109L, l89109L。(2) B超:子宫大小12l1l0,子宫前壁见555的稍低回声区,宫底浆膜下见433稍
11、低回声区,子宫后壁2.522稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异样。(3) 肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异样。2协助检查分析: 1、( 2013-10-10)B超示:子宫畸形(不全纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 5.0*3.9),病理检查示:未见上皮内病变或恶性病变()。 2、 ( 2013-10-21)B超示:子宫畸形(纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 6.1*4.1),宫颈回声不均并囊肿。诊断及鉴别诊断1诊断:(1)子宫内膜异位(2) 继发性贫血2诊断根据:1、患者,女,岁,主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。 2、专科状况:外阴发育正常,已婚经产型,阴
12、道通畅,宫颈腐败度, 宫体前位,略增大,活动好,子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块,活动可,轻压痛,右附件区未触及明显异样。 3、协助检查:、( 2013-10-10)B超示:子宫畸形(不全纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 5.0*3.9),病理检查示:未见上皮内病变或恶性病变()。、 ( 2013-10-21)B超示:子宫畸形(纵隔子宫?),左附件区囊性占位(大小约 6.1*4.1),宫颈回声不均并囊肿。3鉴别诊断:1 .卵巢恶性肿瘤:表现为病程短,包块增快速,外表结节状不平,常伴腹水,多为血性,一般状况差,B超检查液性暗区内有杂乱光团、光点,实性或半实性,肿块界限不清,根据患者病史
13、、查体及协助检查,根本可排出本病,确诊有待病理组织学检查。2.盆腔炎性包块:多由急性盆腔感染和反复感染发作史,难受不仅限于经期,平常亦有腹部隐痛,可伴有发热和白细胞增高等,抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及协助检查,根本可排出本病,3.输卵管妊娠裂开:及卵巢异位囊肿裂开鉴别,后者难受多发生在月经期前后或经期4.子宫腺肌病:是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,表现为进展性加剧的痛经伴经量增多、经期延长;子宫匀称增大或有局限性结节隆起,质硬有压痛经期尤为显著;:肌层中见到不规则回声增加。治疗治疗原则:根据患者年龄、病症、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无病症或轻随访、期盼疗法有生育要求药物/
14、保存生育功能手术年轻重度保存卵巢功能手术;病症和病变均严峻根治性手术。1.期盼疗法 :适用于病变稍微、病症稍微患者,随访视察。经期难受时,可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。2.药物治疗: 采纳性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。.假孕疗法 .假绝经疗法 .药物性卵巢切除3.手术治疗: 适应症药物治疗后病症不缓解,部分病变加剧或生育功能仍未复原者;卵巢内膜异位囊肿直径56。1.3病例 卵巢囊肿病史1病史摘要:韩虹,女,35岁。主诉:左下腹不适、隐痛2月。患者无明显诱因于2月前开场自觉左下腹部隐隐不适感,呈稍微钝痛、无放射痛,无阴道流血,无恶心呕吐,无腹泻和便秘,无发热,未
15、用任何药物治疗。既往月经正常,52729天,末次月经为17天前,量同前。孕产史1-0-2-1,末次分娩为9年前、足月分娩一女,丈夫和女儿安康;宫内避孕环避孕。家族史无特别和疾病史。2病史分析:(1)患者为育龄期妇女,除左下腹不适2月,无其他特别的病史,在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异样”,所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变;因患者的难受位于左侧下腹痛,可解除慢性阑尾炎所导致的腹痛,而且患者无明显的胃肠道病症,因此考虑妇科疾患的可能性较大。(2)病史特点:左下腹不适、隐痛2月,无放射痛,无阴道流血。无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道病症。无发热等
16、其他伴随病症,未用任何药物治疗。体格检查1结果:T 37.0,P 96次分,R16次分,2070。一般状况可,身高162,体重约65养分良好,无苦痛病容,神志清晰,查体合作。颈软,甲状腺无肿大,气管居中;乳房和胸廓正常,双肺叩诊为清音,听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音;心界叩诊无扩大,心率96次分,律齐,未闻及杂音;腹平软,无压痛和反跳痛,肝脾未触肿大。妇科检查:外阴和阴道正常,阴道分泌物正常;宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛;左侧附件区轻度压痛、略增厚感,右侧未扪及异样。2体格检查分析:(1)患者身体安康,体检除左附件区轻度增厚和压痛外,余无其他阳性体征。需进一
17、步证明左附件是否有肿块,并鉴别是什么性质的肿块。(2)体检特点:左侧附件区轻度压痛,略增厚感,右侧未扪及异样。多考虑为左侧附件区的病变。体格检查无其他阳性发觉。协助检查1 结果:(1)血常规: 7.9109L, 3.5109L, l10gL。(2)尿:阴性。(3)B超:见左附件囊肿直径约3,境界清晰;借助阴道探头,可清晰鉴别囊肿位于卵巢内,且包膜光滑完好,囊内未见乳头样或本质性肿块图像,提示卵巢良性囊肿可能性大。(4)胸片、心电图及肝肾功:未见异样。2协助检查分析:尿检查结果解除及妊娠有关的临床问题。B超见左附件囊肿直径约3,境界清晰;借助阴道探头,可清晰鉴别囊肿位于卵巢内,且包膜光滑完好,囊
18、内未见乳头样或本质性肿块图像,提示卵巢良性囊肿可能性大,该囊肿因直径大于正常成熟卵泡,且根据月经史和B超检查发觉的子宫内膜的形态,应是处于黄体期的阶段,这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。3诊断性治疗:赐予短效避孕药口服3个周期共2l天,3个周期后复查B超,提示囊肿消逝。诊断和鉴别诊断1诊断:左卵巢囊肿2诊断根据:(1) 34岁,已婚,0-2,宫内避孕环避孕。(2) 育龄期妇女,既往月经周期正常,6个月前体格检查盆腔B超未发觉任何异样。(3) 以左下腹不适、隐痛2个月就诊。(4) 盆腔检查发觉左侧附件区增厚,压痛。(5) 阴道B超提示左卵巢内直径3包膜光滑无回声囊肿。(6) 3个月口服短效避孕药
19、后囊肿消逝。3鉴别诊断:(1) 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤的早期一般无病症或病症稍微,多在妇科检查或B超检查时偶尔发觉,良性肿瘤生长比拟缓慢,随着囊肿的增大有部分胀痛不适的感觉;B超检查可见囊肿包膜完好光滑,囊内容为匀称无回声影像;服用避孕药3个周期后一般不会消逝。本例的卵巢囊肿的病史缺乏6个月,口服避孕药3个周期后囊肿自行消逝,考虑滤泡囊肿的可能性较大。(2) 盆腔炎:急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症,常伴有畏寒发热,血常规查白细胞数和中性粒细胞比例上升,盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感;宫颈举痛明显;B超检查常表现为盆腔积液,附件区有不均质包块,假如有输卵管积水,则可见到卵巢外
20、无回声暗区,有时及卵巢囊肿较相像,抗生素治疗有效。(3) 异位妊娠:一般有停经史,有不规则的阴道流血和下腹痛;异位妊娠未裂开时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适;盆腔检查可扪及一侧附件区压痛B超提示宫腔内不见妊娠囊,附件区可见血块形成的不均质包块,有时可附件区妊娠囊,常视察到一侧卵巢有黄体囊肿;尿阳性。治疗治疗原则:5的卵巢肿瘤患者可予随访视察,必要时行诊断性治疗;如卵巢肿瘤持续增大,则应考虑手术探查。1.4异位妊娠(如输卵管妊娠)病史1 病史摘要:黄晓,女,25岁。主诉:停经50天,刮宫术后3天,腹痛2小时。患者平常月经规则,末次月经为2010年11月01日,2010年12月17日因停经47天、尿
21、阳性,拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术,手术记录不详。2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次,来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中等量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2不凝固血液,急诊收入病房。既往史:患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史:13岁初潮,月经周期528天,量中等,无痛经,未避孕,2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特别。2病史分析:(1) 本例患者为已婚、育龄女性,有慢性盆腔炎史,有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术,应具体询问术
22、中状况,如是否见到绒毛等;即使有手术记录发觉绒毛组织的状况下,仍旧不能完全解除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要病症就诊,B超提示:盆腔中等量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2不凝固血液,故本例患者宫外孕的可能性比拟大。(2) 病史特点:患者有慢性盆腔炎史,有人工流产史,3天前行刮宫术(手术记录不详)。停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。急诊B超提示:盆腔中等量积液,左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出2不凝固血液。体格检查1结果:T 37.3,P 104次分,R 24次分, 8050。发育正常,养分中等,贫血貌,苦痛面容,神志清晰,
23、检查合作;皮肤黏膜苍白,湿冷,无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异样,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺未发觉异样;腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌,挪动性浊音阳性,未触及包块,肠鸣音正常;脊柱四肢正常神经系统检查正常。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:畅,少量陈旧性血液;宫颈;光滑,举痛阳性;子宫:后位,饱满,压痛,质地软,有漂移感;附件:左附件区似可触及直径6的包块,双附件区压痛,以左侧为著。2体格检查分析:查体特点:血压下降,脉搏细速,有休克的表现。腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌,挪动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇
24、科检查宫颈举痛,子宫正常大小,质软,有漂移感;左附件区似可及直径6的包块,压痛明显。后穹隆穿刺抽出2不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。协助检查1结果:(1) 血常规:65gL, 9109L, 230109L。 (2) 尿;阳性。 (3) B超:盆腔中等量积液,左附件区包块。 (4) 心电图:窦性心动过速,正常心电图。 (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。2协助检查分析:血常规提示贫血,盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿阳性,人工流产术中的状况不详,宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断 1诊断: (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠裂开) (2) 失血性休克2诊断根据: (
25、1) 25岁已婚育龄妇女。 (2) 主诉:停经50天,刮宫术后3天,腹痛2小时。 (3) 病史特点:有人工流产手术史(记录不详),不能明确是否见到绒毛,术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。 (4) 体格检查特点:腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌,挪动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出2不凝固血液。宫颈举痛,子宫正常大小,软。左附件触及6直径的囊块,压痛。 (5) 试验室检查:65gL,尿阳性。(6) B超检查:盆腔中等量积液,左附件区包块。3鉴别诊断:(1) 妊娠流产;有停经史,尿阳性,可有下腹阵发性坠痛,阴道出血量较多,出血量及临床体征相符,无急腹症的表现
26、;妇科检查宫口扩张,有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者假如在“人工流产术”中未见到绒毛,刮出组织送病理检查见子宫内膜反响,则更有利于解除流产的诊断。(2) 黄体裂开:黄体裂开造成的盆腔急性出血及宫外孕在病症、体征、腹部B超检查方面极为相像。但黄体裂开多在月经中期或后半期出现,一般不伴有停经史,且病症较轻,不伴阴道流血,尿妊娠试验阴性,术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3) 卵巢肿瘤蒂改变:无停经史,无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史,突然出现一侧下腹猛烈难受,常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较惊慌,下腹部有局限压痛,有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块,压痛局限;B
27、超检查发觉盆腔包块;尿妊娠试验阴性。(4) 卵巢肿瘤裂开:卵巢肿瘤裂开可为自发性或外伤引起,小囊肿裂开时可有稍微腹痛,大囊肿尤其是畸胎瘤裂开时,常有猛烈的下腹痛,伴恶心、呕吐,甚至出现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消逝;患者一般无停经史,无阴道流血,尿妊娠试验阴性。(5) 急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象,常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发觉麦氏点压痛、反跳痛和腹肌惊慌;血常规提示白细胞、中性粒细胞上升;妇科检查无阳性体征,尿妊娠试验阴性,B超子宫双附件无明显异样。治疗1治疗原则:马上开放静脉输晶体和胶体液,配血输血,吸氧,订正
28、休克,主动打算手术治疗。2治疗方案:在扩容和订正休克的同时,马上在全麻下行剖腹探查术。术后接着补液、抗生素预防感染。1.5宫颈病变(例如宫颈瘤变、宫颈癌等)病史1病史摘要:刘洁,女,22岁。主诉:阴道接触性出血半年。患者平常月经正常,半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多,白带中夹有血丝,但无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无便秘、下肢浮肿。到我院就诊,妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热,无恶心,呕吐,二便正常,无体重减轻。患者既往体健,否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚,16岁开场性生活,有多特性伴侣,无生育史。2病史分析:(1)患者为年轻女
29、性,性生活开场较早,性伴侣较多,性生活紊乱是宫颈癌发生的重要缘由。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开场性生活,有多特性伴侣。体格检查1结果:T 36.8,P 80次分,R18次分, 10065。一般状况可,发育正常,养分中等,神智清晰,检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心界无扩大,心率80次分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软,无腹壁静脉曲张,未触及腹部包块,挪动性浊音阴性,肠鸣音正常;四肢活动正常,无畸形,无浮肿;神经
30、系统检查无异样。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅,穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状,直径约4,触刚好出血明显,宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。2体格检查分析:(1)患者全身一般状况可,除妇科状况外,未发觉明显异样体征,患者宫颈为不规则菜花状,触刚好出血明显,宫旁无增厚,子宫及双附件未见异样,盆腔未触及包块,提示宫颈病变,高度疑心宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规则菜花状,触刚好出血明显。其余未发觉其他异样体征。协助检查1结果:(1) 血常规: 3.3109L, l05gL, 4.3109L。(2) 肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正常。(3) B
31、超:子宫及双附件未见异样,宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) :宫颈肿瘤,腹盆腔淋巴结未见肿大。(5) 宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌级。2协助检查分析:B超、提示宫颈部病变,宫颈病理活检可确诊为宫颈癌,B超、可提示盆腔及淋巴结状况以及有无盆腔转移。诊断及鉴别诊断1诊断:宫颈癌(b期)2诊断根据:(1) 阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侣多。(3) 妇科检查:宫颈不规则菜花状,直径约4,触刚好出血明显,宫旁无增厚。(4) :宫颈肿瘤,盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3鉴别诊断
32、:(1) 宫颈良性病变:宫颈腐败、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2) 宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比拟硬,且有肯定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延长出来;宫颈乳头状瘤及宫颈癌的表现比拟相像,但宫颈外表少有溃疡和腐败,有反复发作的倾向,且没有四周组织的浸润性生长。(3) 宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤,应留意原发性宫颈癌及子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史,宫颈组织学检查可以证明。(4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表现为阴道出血,但宫颈活检组织学检查可扶植诊断及鉴别。治疗1
33、治疗原则:患者较年轻,尽量保存卵巢内分泌功能,故应早期手术治疗。因部分菜花较大,应选择术前放化疗为手术创建条件。2治疗方案:首选放疗及化疗使部分病灶缩小后再手术治疗。1.6妇科炎症(如:慢性盆腔炎)病史1病史摘要:张苗,女,40岁。主诉:下腹痛伴不规则阴道出血3月余,发觉腹部包块1月。患者平素月经规则,628天。3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午时有低热,因自觉病症较轻,未到医院就诊,随后感觉腹痛加重,伴发热、自测体温为38.0左右,无畏寒、寒战,在当地医院就诊,拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适,近1月小便次数增加,但无尿急、尿痛,当患者平卧时可自己触及
34、下腹部包块,到医院复诊,行盆腔B超检查发觉“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”,于孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术,术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力,月经淋漓不净,但无腹痛、发热等不适。患病以来,精神较差,食欲不佳,大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感,小便次数增加,体重下降约5。既往体健,否认“结核”等传染病史及手术外伤史,否认药物过敏史。月经初潮16岁,628天,23岁结婚,2-0-2-2,育有两子,宫内节育器避孕。家族史无特别。2病史分析:(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差病程迁延所致,所以在询问病史时要留意近期有
35、无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史,且主要病症为腹痛和发热等,所以应首先考虑慢性盆腔炎可能,但患者出现排便习惯的变更及慢性消耗病症,因此也应留意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。(2)病史特点:3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血。时有午后低热,在当地医院予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。B超发觉“盆腔包块”。半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差,食欲下降,体重下降约5。体格检查1结果:T 37.9,P 108次分,R 20次分, l0070。一般状况可,发育正常,养分欠佳,慢性贫血貌,神志清晰;颈部皮肤见散在针
36、尖大小的出血点,全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如绿豆大,呈串珠样;头颅无畸形,眼睑口唇苍白,巩膜无黄染;颈软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺未及肿大;胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心率108次分,律齐,未闻及病理性杂音;腹部略膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下,脾脏未触及肿大,右下腹可触及约1076大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛;全腹软,下腹部有压痛,无明显肌卫及反跳痛,挪动性浊音(一),肠鸣音正常;脊柱四肢正常,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:外阴(一),阴道内见少许咖啡色分泌物,无明显异味,宫颈轻-中腐败,子宫似前位,右前方可触及包块,及子宫粘
37、连严密,如孕3月大小,压痛(+);左侧附件区增厚;三合诊:子宫前方肠腔明显狭窄,指套无血染。2体格检查分析:患者一般状况较差,贫血貌,腹股沟淋巴结可触及肿大,腹部略膨隆,右下腹可触及包块,活动度欠佳,有压痛,子宫似前位,右前方可触及包块,及子宫粘连严密,如孕3月大小,压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊:子宫前方肠腔明显狭窄,指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫前方肠腔明显狭窄,因此我们有必要进展必需的协助检查来加以鉴别。协助检查1结果:(1) 血常规: 2.31012L,68gL, 12.9109L、N 85,214109L。(2)尿常规:红细胞67,余(一)。(3)生化检查:肝肾
38、功能正常。(4)肿瘤标记物;125 851U,、99均为正常值高界,、血正常。(5)B超:子宫正常,宫腔内见节育环影,子宫右前方探及955的囊实性包块,内部见不规则回声增加光团,包块外形不规则,及子宫无明显界限,盆腔内见少量积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。(7)诊断性刮宫:宫颈刮出物见炎性渗出物,宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜,可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜:未发觉异样。2协助检查分析:血常规提示贫血及感染;超声检查下腹部见囊实性包块,25值明显高于正常,因此卵巢肿瘤的可能性是存在的;肠镜及胃镜未发觉异样对解除消化道肿瘤特别有价值。诊断及鉴别诊断1诊断:慢性盆腔炎急性发作2诊
39、断根据:(1) 主诉:下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余,发觉腹部包块1个月。(2) 病史特点:半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术;3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午有时低热,在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。(3) 体检特点:发觉盆腔包块,包块压痛明显,腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4) 白细胞总数和中性粒细胞上升。(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落,所以盆腔炎性包块的诊断成立。3鉴别诊断:(1) 子宫肌瘤:尤其是肌瘤变性,除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发觉明显异样,盆腔
40、包块位于子宫右前方,故可根本解除肌瘤的诊断。(2) 妊娠子宫:患者血正常,解除了及妊娠有关的疾病。(3) 结核性盆腔炎:多发生于年轻、不孕的妇女,可发生腹痛、腹胀,偶可有腹部包块伴午后低热,包块位置通常较高、界限不清、固定,常合并其他脏器的结核病,通过诊断性刮宫常可发觉内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4) 卵巢肿瘤:良性卵巢肿瘤常有以下特点:单侧、囊性、活动、外表光滑,三合诊后穹隆无结节、无积水,生长慢,患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是:双侧、实性、固定、外表呈结节状,三合诊后穹隆有结节,有腹水,生长快,患者的一般状况差。该患者有慢性消耗病症,B超检查包块为囊实性、边
41、界不清、及子宫相连,肿瘤标记物值轻度上升或在正常高界,所以我们不能完全解除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析,该患者盆腔炎性包块的可能性较大,但不能完全解除卵巢恶性肿瘤,应进一步诊断,如腹腔镜检查扶植诊断;在患者一般状况改善后,征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗1治疗原则:主动抗炎及支持治疗,同时进展必要的协助检查,以尽快明确诊断。2治疗方案:(1) 支持疗法:卧床休息,半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;赐予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充液体,留意订正电解质紊乱及酸碱失衡,必要时少量输血。高热时采纳物理降温。尽量避开不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,若有腹胀应行胃肠减压
42、。(2) 药物治疗:抗生素治疗。(3) 手术治疗:患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术,术中发觉盆腔组织广泛粘连,右侧输卵臂增粗扭曲,及肿大的卵巢包膜贯穿形成一约865的包块,及子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连;左侧输卵管增粗,及左卵巢及肠管疏松粘连,左卵巢外观正常,子宫略大,外表充血。在分别过程中囊肿裂开,见有淡薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。产科2.1妊娠期高血压疾病病史1病史摘要:苏美娟,女性,24岁。主诉:停经40周,发觉血压上升一周,加重一天。患者为第一次妊娠,现停经38+4周,平素月经规则、4535天,末次月经2011年10月01日,预产期2012
43、年07月08日,停经40天始出现早孕反响及尿(+),停经4个月余始觉胎动、至今良好,停经期间无有害物质接触史,无病毒感染史,无用药史,无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进展产前检查,共检查6次未发觉其他异样。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿,当时产前检查血压为13580,尿常规检查正常,未用药。入院前1周检查发觉血压上升:145/90,尿常规正常,嘱留意休息。入院前一天患者觉头昏不适,无眼花、恶心呕吐,无胸闷心慌,在外院就诊,测血压为160110,急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适,无腹痛、无临产征兆。既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手
44、术外伤史。婚育史:23岁结婚,爱人体健,生育史0-0-0-0,初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。2病史分析:(1)患者为妊娠晚期妇女,初产妇,血压上升伴下肢水肿均出现于妊娠晚期,符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健,无原发性高血压病及肾脏病史,因此应考虑血压上升系妊娠引起。(2)病史特点:停经40周,发觉血压上升一周,加重一天。产前检查血压为14590,未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适,测血压为160110。既往体健。体格检查1结果:T 37,P 90次分,R 20次分,60110。一般状况可,发育正常,养分良好,神志清晰,查体合作;皮
45、肤黏膜无黄染,无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常,巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两侧乳房饱满;心肺检查未发觉异样;妊娠腹型,肝脾肋下未及;四肢活动正常,下肢浮肿();外阴无瘢痕溃疡,无静脉曲张,肛门无痔疮。专科检查:宫高36,腹围96,胎方位左枕前,胎心140次分,先露头,已连接,胎膜未破,未及宫缩,宫颈管长约2,质中,居后,宫口未开;骨盆外测量:髂棘间径25,髂前上嵴间径27,骶耻外径19,坐骨结节间径9。2体格检查分析:(1)患者一般状况良好,足月妊娠腹型,胎心140次分,胎方位左枕前,符合妊娠晚期的体征;无宫缩,胎膜未破,宫口未开符合待产状况;血压160110,下
46、肢水肿()。(2)阳性体征:主要表现为血压上升160110,下肢水肿();患者一般状况良好,足月妊娠腹型,胎心140次分,胎方位左枕前;无宫缩,胎膜未破,宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。协助检查1结果:(1) 血常规: 7.4109L,133gL、 37.1, 170109L。(2) 血、均正常。(3) 血电解质:4.62L、+137.9L、C1 -106.5L。(4)血生化功能:肝、肾功能及血糖等均无异样。(5)胎心监护:反响良好,评l0分。(6)B超:胎儿双顶径()9.2cm;胎心140次分;胎盘级,位于宫底部,厚43;羊水指数()111,脐血流(SD)2.2。(7):窦性心率,90次分,正常心电图。(8)眼底检查:眼底1:3,视网膜未见水肿,未见渗出及出血。(9)尿常规:蛋白(),其余无异样。(10)尿雌三醇肌酐(EC)值:15。2协助检查分析(1)患者反响良好,说明胎儿目前宫内状况尚好,各项血液检查报告和无异样,说明患者一般状况及重要脏器功能良好。(2)B超提示胎儿已成熟。(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛,反映高血压的严峻程度。(4)尿蛋白的多少也标记着妊娠期高血压疾病的严峻程度,该患者蛋白(),提示蛋白丧失较严峻,已到达子痫前期重度的标准。(5)尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盘功能状况,患者的结果为15,提示胎盘功能状况