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1、-PCNL术后临床路径-第 10 页 经皮肾镜碎石术经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石（肾结石及输尿管结石）方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放性手术。经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。适用人群：肾、输尿管上段结石。经皮肾镜的适应范围：1、大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石。2、
2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。3、胱氨酸结石、ESWL（体外冲击波碎石）无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄，远端尿路梗阻的结石。5、肾孟、输尿管上段的异物取出。技术优势及特点：1、创伤轻微，出血少，手术安全性高。2、手术适应证范围大，肾镜的应用几乎可以到达所有肾盏，使结石清除率达到95%以上。3、准确引导，手术视野清晰，软硬结合，清除结石彻底。4、技术可操作性强，善于处理复杂性结石。禁忌症：1、全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2、身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3、过度肥胖，皮肤到肾脏的距
3、离超过穿刺扩张器的长度者。4、肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5、脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6、糖尿病或高血压未纠正者并发症：术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿时间住院第1天重点医嘱长期医嘱：1、泌尿外科疾病护理常规 二级护理 饮食普食糖尿病饮食其他基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血型、感染筛查、凝血功能 胸片，心电图手术医嘱 手术前用抗菌药物护理工作 重点1、 入院介绍：安排床位，测量生命体征，带患者到医护人员一览表处介绍我科主任、护士长、主管医生、主管护士；介绍病区环境（包
4、括微波炉使用、饮用开水处、就餐方式，标本存放地点）：教会患者呼叫铃的使用。告知患者病房的电视、空调遥控器在护士站租用，押金20元，出院时凭遥控器全额返还。卫生间洗浴时请穿拖鞋并使用防滑垫防止滑倒。介绍留陪制度，10元/日。贵重物品自行妥善保管并签字。2、2、相关检查指导：各项检查前暂禁食水。泌尿系彩超、CT、需胀尿。检查顺序：抽血（病房）彩超、心电图（一楼大厅右侧的彩超室）胸片、腹部平片、CT、造影（一楼大厅左侧的放射科）(让病人一次性完成所有检查）其他特殊检查。指导患者正确留取大小便标本。注意观察可能发生的变化，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等，如有异常及时报告医生处理。3、术前准备
5、及注意事项：执行手术医嘱，将手术通知单送往手术室并签字。告知患者术前要避免感冒、发热、咳嗽，禁烟酒，如有金属假牙者需告知医护人员。指导患者在床上进行俯卧位练习2小时左右，训练患者进行床上排便。做好个人卫生：病情允许的情况下，修剪指甲、趾甲；洗去指、趾甲油及装饰；洗头，洗澡；不带任何饰物。告知手术当天只能穿病员服，不要穿内衣裤，脱下活动假牙。根据病人自身需要，术后按需准备尿壶或大便盆。需记量的准备塑料量杯。 3、术前晚22：00开始禁食，0：00开始禁饮，遵医嘱予灌肠，术前备皮，预防手术切口感染。男性患者应将生殖器用肥皂水清洗干净（尿道口及冠状沟）。根据医嘱监测生命体征。4、根据需要备血。5、术
6、前遵医嘱做好药敏试验、静滴抗生素可有效预防术后感染，补充身体营养。6、为了确保手术能够顺利进行，术前下午14：00至20：00请患者不要离开病区，方便主治医生及麻醉师访视签字，如擅自外出，未能签字者，后果自负，术前晚必须留宿病房。病情变异记录无有，原因：12时间住院第2天（手术日）重点医嘱长期医嘱：PCNL术后护理常规 一级护理输液 输液 6小时后恢复术前饮食 肾造瘘管接无菌袋 尿管接无菌袋临时医嘱：术后标本送结石分析 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂主要护理工作术前：为了消除患者术后紧张的情绪，更好的恢复健康，手术当日07：00时请陪护来到病房。核对病人信息：腕带、床头卡、疾病及手术名称、手
7、术部位标识是否准确，检查患者病员服，不能穿内衣裤、不带任何首饰，测量生命体征并记录在病历上，建立静脉通道（按要求选用20-22#留置针）。与手术室护士进行床旁交接：共同核对腕带信息、手术部位，术前准备情况（禁食禁饮情况、肠道准备、术前用药、留置管道、各种同意书签字情况、生化结果、皮肤完整等），交接需带往手术室的物品：病历、X片等。填写交接记录单，双方签字。患者进入手术室后，病房护士准备好麻醉床，备吸氧装置及心电监护仪待用。术后：1、术毕协同手术室护士将患者安置于病床，并做好交接，交接内容：患者病情、各种管路及管路标识、物品及皮肤情况并在交接单上签字。2、护理及病情观察：手术回房后，去枕平卧6-
8、8小时，如全麻患者应将头偏向一侧，防止发生呕吐误吸。术后当天一律不得进食食物，可用棉签醮水湿润口唇，不得饮水。使用心电监护仪监测生命体征，遵医嘱予持续低流量吸氧2L/min，观察患者生命体征变化及氧饱和情况，前2小时每30分钟书写护理记录一次，病情平稳后每小时记录一次，直至一级护理停止。定时巡查，如有异常及时报告医生处理。3、术后引流管护理：术后放置的各种引流管应作好管道标识，妥善固定，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流袋位置不得高于床平面，防止引流液逆流。（询问医生确认肾造瘘管开放状态，护士不得随意打开或关闭）。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。根据
9、医嘱记录尿管或肾造瘘管的引流量、颜色、性质。观察肾造瘘管周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。4、活动指导：术后绝对卧床休息，应尽量减少翻身（上下肢可以活动），可每两小时交替抬高双下肢10-20cm（摇高床尾或双下肢垫软枕），利于下肢静脉回流。护士应指导家属为患者按摩受压部位皮肤。避免长时间的卧床不动，血液循环减慢而引起双下肢的血栓形成，并且更会影响伤口的愈合。练习深呼吸，避免出现术后肺部感染，应用镇痛泵者，教会患者正确使用镇痛泵。观察镇痛泵连接固定及通畅情况，观察疼痛的部位，性质、持续时间及伴随症状，发现异常及时报告医生。5、遵照医嘱静脉使用抗菌素，补液。护士应根据医嘱及患者身体状况注意补液速度
10、。观察每小时尿量情况。6、嘱患者将将结石标本送二楼检验科作结石成分分析。病情变异记录无有，原因：12时间住院第3天（术后第1天）重点医嘱长期医嘱：二级护理 引流管护理 输液 抗菌药物 临时医嘱：更换敷料 必要时用抑酸剂主要护理工作1、病情观察:密切观察生命体征变化，遵医嘱停用心电监护或吸氧。观察可能发生的变化，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等。留置导尿管(或造瘘管)者，应妥善固定，保持通畅，勿夹闭尿管，避免剧烈运动，经常观察引流情况及引流液的色、质、量，更换引流袋。漏尿患者应注意保持床单干燥，以免引起褥疮。注意观察患者排尿情况：(1)记录每次尿量及24h尿量。(2)排尿疼痛时，应了解疼
11、痛发生部位及其持续的时间。(3)了解有无尿失禁及其与咳嗽、喷嚏、情绪的关系。(4)血尿患者应注意观察颜色的深浅，有无血块，是间歇性血尿还是持续性血尿。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。由于手术，肾脏多有创伤，术后肾造瘘管会引流出不同程度的血性液体，应向患者解释发生的原因，以消除其顾虑。2、饮食：除有做肠管手术外，一般应先饮水后进食清淡流质食物。随着术后时间的推移，可进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。对老年人习惯便秘者，可多进食水果、蔬菜。如结石分析结果出来，可根据结石成分分析结果给患者作饮食指导。除特殊患者外，一般应鼓励患者多饮水。肾功能良好患者可每天喝
12、水2-3千毫升，保持尿量2000毫升以上，肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、术后活动：卧床休息，指导患者进行深呼吸，避免剧烈咳嗽，轻咳时注意保护伤口防止出血，必要时遵医嘱予雾化吸入。检查患者受压部位皮肤，并做好交接记录，每2小时协助患者翻身，避免皮肤的压疮，每两小时交替抬高双下肢10-20cm，（摇高床尾或双下肢垫软枕）,遵医嘱给予双下肢气压治疗，避免深静脉血栓形成。鼓励患者做双侧足踝背伸，环转运动，膝关节伸曲运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩运动。或由家属为其按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌,按摩方向由肢体远端向近端，每次肢体按摩5分钟。护士每日检查双下肢腓肠肌有无肿胀不适。4、 应
13、用镇痛泵者，观察镇痛泵连接固定及通畅情况，疼痛的部位，性质、持续时间及伴随症状，睡眠等，发现异常及时报告医生。遵照医嘱静脉使用抗菌素，补液。护士应根据医嘱及患者身体状况注意补液速度。5、 引流管护理 ：妥善固定各种引流管，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。根据医嘱记录尿量或引流量、颜色、性质。观察肾造瘘管周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。病情变异记录无有，原因：12时间住院第4天（术后第2天）重点医嘱长期医嘱：二级护理 输液临时医嘱：换药 主要护
14、理工作1、病情观察:密切观察生命体征变化，观察可能发生的反应，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等。留置导尿管(或造瘘管)者，应妥善固定，保持通畅，勿夹闭尿管，避免剧烈运动，经常观察引流情况及引流液的色、性质、量，每日更换引流袋。引流袋位置不得高于床平面，防止管腔受压或引流液逆流。漏尿患者应注意保持床单干燥，以免引起褥疮。继续观察患者排尿情况：(1)记录每次尿量及24h尿量。(2)排尿疼痛时，应了解疼痛发生部位及其持续的时间。(3)了解有无尿失禁及其与咳嗽、喷嚏、情绪的关系。(4)血尿患者应注意观察颜色的深浅，有无血块，是间歇性血尿还是持续性血尿。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适
15、等症状时，应及时报告医生检查。2、饮食方面：进食清淡流质食物。术后根据病人自身情况可逐渐进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。对老年人习惯便秘者，可多进食水果、蔬菜。继续鼓励患者多饮水。肾功能良好患者可每天喝水2-3千毫升，保持尿量2000毫升以上，肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、活动指导：继续卧床休息，可抬高床头20-30，指导患者进行深呼吸，避免剧烈咳嗽，轻咳时注意保护伤口防止出血，必要时遵医嘱予雾化吸入。检查患者受压部位皮肤，并做好交接记录，每2小时协助患者翻身，避免皮肤的压疮，每两小时交替抬高双下肢10-20cm，给予双下肢气压治疗，避免深静脉血栓形成。告知患者预防深静脉血栓的措施，
16、鼓励患者做双侧足踝背伸，环转运动，膝关节伸曲运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩运动。或由家属为其按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌,按摩方向由肢体远端向近端，每次肢体按摩5分钟。护士每日检查双下肢腓肠肌有无肿胀不适。（如患者诉肢体有胀痛不适等禁止按摩）4、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，性质、持续时间及伴随症状，睡眠等，检查镇痛泵是否停用，发现异常及时报告医生。遵照医嘱静脉使用抗菌素，补液。护士应根据医嘱及患者身体状况注意补液速度。5、引流管护理指导：妥善固定尿管及肾造瘘管，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。根据医
17、嘱记录尿量或引流量、颜色、性质。观察肾造瘘管周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。病情变异情况无有，原因：12时间住院第5天（术后第3天）重点医嘱长期医嘱：二级护理 输液 可拔切口引流管临时医嘱：必要时用抑酸剂主要护理工作1、 病情观察:密切观察生命体征变化，观察可能发生的反应，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等。留置导尿管(或造瘘管)者，应妥善固定，保持通畅，勿夹闭尿管，避免剧烈运动，经常观察引流情况及引流液的色、性质、量，每日更换引流袋。引流袋位置不得高于床平面，防止管腔受压或引流液逆流。漏尿患者应注意保持床单干燥，以免引起褥疮。继续观察患者排尿情况：(1)记录每次尿量及24h尿量。(2
18、)排尿疼痛时，应了解疼痛发生部位及其持续的时间。(3)了解有无尿失禁及其与咳嗽、喷嚏、情绪的关系。(4)血尿患者应注意观察颜色的深浅，有无血块，是间歇性血尿还是持续性血尿。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。2、饮食方面：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。继续鼓励患者多饮水。肾功能良好患者可每天喝水2-3千毫升，保持尿量2000毫升以上，肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、活动指导：继续卧床休息，可抬高床头20-30，引流液颜色转清后再逐渐开始活动，指导患者进行深呼吸，避免剧烈咳嗽，轻咳时注意保护伤口防止出血，必要时遵医嘱予雾化吸入。检查患者受压部位皮肤，
19、每2小时定时翻身，避免肺部的感染、皮肤的压疮，遵医嘱给予双下肢气压治疗，避免长时间的卧床不动，血液循环减慢而引起脑、双下肢的血栓形成，影响伤口的愈合。鼓励患者继续做双侧足踝背伸，环转运动，膝关节伸曲运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩运动，每次收缩持续5秒，每次练习10-20分钟，每日3-5次。4、妥善固定尿管及肾造瘘管，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。根据医嘱记录尿量或引流量、颜色、性质。观察肾造瘘管周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。如肾造瘘管拔出者也应观察伤口周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。如拔除肾造瘘
20、管后造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位，观察患者腰部有无胀痛不适等症状，如有异常及时报告医生处理。遵照医嘱静脉使用抗菌素，补液。病情变异情况无有，原因：12时间住院第6-8天（术后第4-6天）重点医嘱长期医嘱：二级护理 输液 可拔切口引流管临时医嘱：必要时用抑酸剂主要护理工作1、病情观察:密切观察生命体征变化，观察可能发生的变化，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等。留置导尿管(或造瘘管)者，应妥善固定，保持通畅，勿夹闭尿管，避免剧烈运动，经常观察引流情况及引流液的色、质、量，每日更换引流袋。漏尿患者应注意保持床单干燥，以免引起褥疮。注意观察患者排尿情况：(1)每次尿量及24h尿量。(2)排
21、尿疼痛时，应了解疼痛发生部位及其持续的时间。(3)血尿患者应注意观察颜色的深浅，有无血块，是间歇性血尿还是持续性血尿。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。2、饮食方面：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。对老年人习惯便秘者，可多进食水果、蔬菜。继续鼓励患者多饮水。肾功能良好患者可每天喝水2-3千毫升，保持尿量2000毫升以上，肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、活动指导：指导 ，根据病情适当活动，指导患者进行深呼吸，避免剧烈咳嗽及运动。患者改变体位或活动时，必须动作慢、轻，以免“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血。检查患者受压部位皮肤，并做好交接记录，定时翻身，
22、避免肺部的感染、皮肤的压疮。反复告知患者预防深静脉血栓的重要性，鼓励患者继续做双侧足踝背伸，环转运动，膝关节伸曲运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩运动，每次收缩持续5秒，每次练习10-20分钟，每日3-5次。观察患者有无肢体肿胀等不适。避免双下肢的血栓形成，影响伤口的愈合4、如仍保留有尿管及肾造瘘管道的，应妥善固定尿管及肾造瘘管，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流管连接的引流袋低于床平面，站立时尿袋低于腰部。根据医嘱记录尿量或引流量、颜色、性质。观察肾造瘘伤口周围敷料是否干燥，有无渗血、渗液。腰部有无胀痛不适等症状，如有异常及时报告医生处理。遵照医嘱静脉使用抗菌素，补液。尿管拔出者
23、观察患者排尿情况，告知患者多饮水增加尿量，达到自然冲洗尿路的目的。观察患者腰部有无胀痛不适等症状，如有异常及时报告医生处理。遵照医嘱静脉输液。如尿管拔除后更要督促患者多饮水，排尿时有无尿频、尿急等情况。病情变异情况无有，原因：12时间住院第9-10天（术后第7-8天）重点医嘱长期医嘱：二级护理 输液 抗菌药物 可拔切口引流管临时医嘱：必要时用抑酸剂主要护理工作1、病情观察:密切观察生命体征变化，观察可能发生的反应，如无尿、尿潴留、尿痛、血尿、寒颤、发热等。留置导尿管(或造瘘管)者，应妥善固定，保持通畅，勿夹闭尿管，避免剧烈运动，经常观察引流情况及引流液的色、质、量，每日更换引流袋。漏尿患者应注
24、意保持床单干燥，以免引起褥疮。注意观察患者排尿情况：(1)每次尿量及24h尿量。(2)排尿疼痛时，应了解疼痛发生部位及其与排尿的关系和持续的时间。(3)血尿患者应注意观察是全程血尿还是终末血尿，血尿颜色的深浅，有无血块，是间歇性血尿还是持续性血尿。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。2、饮食方面：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。对老年人习惯便秘者，可多进食水果、蔬菜。继续鼓励患者多饮水。肾功能良好患者可每天喝水2-3千毫升，保持尿量2000毫升以上，肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、活动指导：卧床休息，根据病情适当下床活动，指导患者进行深呼吸，避免剧烈
25、咳嗽和运动。卧床时，定时翻身，避免肺部的感染、皮肤的压疮，患者改变体位或活动时，必须动作慢、轻，以免“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血。鼓励患者继续做双侧足踝背伸，环转运动，膝关节伸曲运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩运动，每次收缩持续5秒，每次练习10-20分钟，每日3-5次。观察患者有无肢体肿胀等不适。避免双下肢的血栓形成，影响伤口的愈合。4、如仍保留有尿管及肾造瘘管道者妥善固定尿管，不能牵拉过紧，保持管道通畅不受压，引流管连接的引流袋低于床平面，站立时尿袋低于腰部。根据医嘱记录尿量、颜色、性质。观察肾造瘘伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液。尿管拔出者观察患者排尿情况，告知患者多饮水增
26、加尿量，达到自然冲洗尿路的目的。观察患者腰部有无胀痛不适等症状，如有异常及时报告医生处理。遵照医嘱静脉输液。如尿管拔除后更要督促患者多饮水，排尿时有无尿频、尿急等情况。病情变异情况无有，原因：12时间住院第11天（术后第9天）出院重点医嘱长期医嘱：二级护理 出院临时医嘱：复查血液主要护理工作1、观察生命体征变化，观察有无发热等。避免剧烈运动。注意观察患者排尿情况。2、饮食方面：按结石成分分析结果正常进食，保持大便通畅。继续鼓励患者多饮水。睡前适量饮水，以增加尿量，降低结石形成的几率。肾功能不好患者，饮水量适当限制。3、活动指导：避免剧烈体力活动如：跑、跳等，特别要减少、减慢腰部活动。患者改变体
27、位或活动时，必须动作慢、轻，以免“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血(表现为小便可见血尿)。告知患者少许血尿可减少活动量，卧床休息。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查。注意会阴部卫生，避免泌尿系感染。4、教会患者自我观察内容：注意观察排尿的颜色。如偶然出现尿频、尿急、手术侧的腰部轻微胀痛及轻微血尿症状请不要紧张，多为内支架管刺激引起，经过休息和服药后一般都能缓解。如持续出现血尿、排血凝块、发烧、腰部剧烈疼痛等请及时与主管医生沟通或到医院检查复诊。5、双“J”管的拔除：告知患者应牢记体内留置有支架管，术后4-6周来医院拔除内支架管（具体以主管医生的意见为主），请患者签字确认。6、医生开具出院医嘱后，由办公护士进行费用审查并办理出院手续，办好后通知患者到二楼外科门诊领取出院证，再到一楼医保科或收费室办理出院手续。病情变异情况无有，原因：12