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1、-PICCO血流动力学监测-第 8 页PICCO监测关键词：血流动力学监测，参数，运用，PICCOPICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。 PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。一简介德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICC
2、O系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数 SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。临床参数及其意义:-/min/m2 CI低于2.50l/min
3、/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿.PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小.SVV=10%, PPV =10%:反映液体复苏的反应性.SVRI-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。dPmax 1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力.二、PIC
4、CO应用监测：ITBV是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。ITBV指数(ITBVI)，可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP和CVP更好的心脏前负荷指标1。Della Rocca等在肺移植手术采用PICCO技术，结果表明可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据2。在儿科先天性心脏病术后，脉搏波形分析是一种有用的、可在较大范围内监测心脏指数的方法，脉搏波形分析系统允许连续监测心脏指数3。PICCO的SVV和ITBI用于机械通气的失血性休克犬容量状态的评价，明显优于HR, MAP, CVP和PAWP, SVV持
5、续监测可准确地指导液体复苏4。全心舒张末容量指数变化和每搏输出指数呈正相关，说明在休克的病人全心舒张末容量指数的数值对指导容量复苏有重要的意义5。PICCO技术可及时、便捷、连续地反映机械通气患者的血流动力学状态并能根据血流动力学参数的动态变化,及时调整治疗方案,缩短带机时间,提高撤机成功率6。2.EVLWI应用PICCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法。EVLW在胸腔内血容量（ITBV）中所占的比例，亦即肺通透性指数（PBI），正常值为20% 30%，PBI 升高则为通透性水肿。EVLW 与液体容量相关，可用来预测肺水肿的发生，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难
6、7。脓毒性休克死亡患者入院后3天EVLWI和肺血管通透性指数均显著升高,因此EVLWI有可能作为判断脓毒症诱发急性肺损伤的严重程度及预后的指标8。感染性休克患者如治疗早期EVLW明显下降，液体呈负平衡，预后可能较好9。EVLW和存活率显著相关，为一独立预测因素10。临床常采用胸片来间接判断EVLW，但其影响因素多、准确性差，经肺热稀释技术能较为敏感、准确地监测到EVLW的改变 11。肺水肿测量的“金标准”为质量分析法， Katzenelson 等在杂种犬中将其与PICCO所测得的EVLW进行对比，经证实有良好的相关性(r =0.967) 12。 三、与Swan-Ganz导管比较1.表1：Swa
7、n-Ganz监测导管与PICCO的性能比较13比较项目Swan-Ganz监测导管PICCO置管操、作需经心脏置管于肺动脉，过程复杂，操作要求高，损伤大。只需中心静脉和动脉置管，无需胸部X线定位，简便、安全。评价血管容量和心脏前负荷的指标PAP、PAWP及CVP等，易受到多种因素影响。ITBV及EVLW，稳定、准确、直观。留置时间不宜超过5天。可达10天。并发症较多，除中心静脉置管的并发症以外，尚有心律失常、肺及肺动脉损伤等。中心静脉和动脉置管的并发症，严重并发症少。费用2000-3200元/次不等。后续治疗费较高，有时需重复置管。约2900元/次。后续费用较低。2对PICCO和Swan-Gan
8、z监测导管进行相关性分析，显示两方法的CO，CI，SV，SVR具有很好的相关性，其中CO，CI的相关系数在以上14。Sakka等认为，与Swan - Canz导管技术相比较，PICCO技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临床应用更为稳定和准确15。 Swan-Ganz导管通过监测易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；PICCO引入ITBV及EVLW这两个指标,大量研究表明连续监测ITBV及EVLW能够更准确、及时的反映体内液体的变化16; . PICCO参数较多，全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科
9、病人，可实时测量CO，使治疗更及时13。Swan-Ganz监测导管仍有它的优势，如能提供右房压、肺动脉压、肺楔压，这是其他方法不能替代的。此外，它可以监测混合静脉血氧饱和度，这些参数在血流动力学监测中也非常有参考价值。四、应用PICCO技术应注意的问题PICCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。通气血流严重失调将会影响到EVLW监测绝对数值的准确性，但动态监测、观察其动态改变可能仍对临床治疗有较大的指导意义10。病情稳定的患儿必须8h进行一次经肺热稀释来标定CO，如果病情突然变化，也需要重新标定，这样才
10、能得到可靠的数据14。综上所述，PICCO是一种优秀有创血流动力学监测措施，尤其是能够较准确地监测容量， EVLWI对于肺水肿的预测有很高的价值。参考文献 . 高级医师案头从书:危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社，2000，70-96.2. Della Rocca G,Costa MGC, et al. Preload Index: Pulmonary Artery Occlusion Pressure Versus Intrathoratic Blood Volume Monitoring During Lung Transplantation. Anesth Analg,2002,9
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