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1、-共聚焦激光扫描显微镜（皮肤CT）的原理及在儿童皮肤病的临床应用首都儿科研究所 张高磊共聚焦激光扫描显微镜又称皮肤CT，该技术在皮肤科领域已经得到初步应用。一、皮肤CT概述基础病理是明确诊断皮肤病的主要技术手段之一，同时也是很多皮肤病诊断的金标准，也可以指导评估病治疗。皮肤分为表皮和真皮，表皮是由角质形成细胞所构成，真皮的成分相对较复杂，有组织、血管、纤维、皮脂腺、皮下脂肪等。根据不同组织的病变，皮肤病的临床表现与病理的表现也不同。然而，病理检查手段是有创的，同时费用较高、费时间，同时，给患者也造成心理和身体上的伤害，在儿童皮肤病患者显得尤为突出。PPT6中图展示了皮肤病患者进行皮肤病理的大概
2、过程，首先，由 皮肤科 医师检测病人，标明皮疹的大概位置，然后进行取材，送到病理科，经过相应的组织处理，做成切片，进行观察。在临床中，医学影像学的应用也非常广泛，经常运用CT、磁共振和PET/CT，尤其是病理学与医学影像学相结合，能够起到相互促进、互为补充的作用。然而CT、磁共振和PET/CT对于患者是有潜在损伤。皮肤CT为无创性检查，对患者不构成身体伤害。皮肤科的发展需要先进的皮肤影像学技术。皮肤CT作为检查手段，在诊断、观察治疗后的效果、指导临床医师调整治疗手段以及相关治疗参数，具有重要的指导作用。PPT9中图简单显示了皮肤CT的工作原理：首先，将激光放射器放入激光束中，将激光折射到皮肤真
3、皮浅中层，由于皮肤细胞成分的不同，对于激光的吸收反射折射也不同。细胞反射折射的光线，为皮肤上面的探测器接受，探测器将光信号转变为电信号，经电脑将电信号生成不同的图像，构成了皮肤CT的显微结构。PPT10中图显示了不同物质对激光吸收的不同，对于激光吸收最强的是黑色素，其次是血红蛋白，最弱的是水，皮肤CT工作的原理是根据不同物质对光线的吸收不同而构建成不同的显微图像。PPT11图片是皮肤CT显示的正常皮肤不同界面的显微图像，首先可以看到，最上面相对比较光亮、有颗粒状结构，再往下从窝状结构是皮肤的基层，最下面一个光圈、中间相对较暗的图像是基底层。皮肤CT成像的优点：首先是分辩率高（细胞水平，可以在两
4、百倍下观察细胞），同时为无创性（为原位、在体检查，对于患儿不构成肌体和心理上的损伤）、实时性、动态性、可重复性，省时省力，信息易于储存，扫描区域广泛，易于寻找皮损特征性改变。PPT13中图为皮肤CT实时逐层扫描的示意图，首先角质层，最后到颗粒层和基层。另外对具有特征性的病变部位，可以启用抓图动态录像的功能，对所采集的图像进行拼接、重建，对病变可以进行准确的把握（PPT14）；也可以在横切面进行完整的扫描（PPT15），纵切面上也可以进行由浅入深的扫描（PPT16）。二、皮肤 CT 的临床应用皮肤CT在儿童皮肤病中的主要应用有：第一是色素皮肤病，第二是炎症及感染性皮肤病，第三是儿童常见的皮肤肿瘤
5、。（一）色素性皮肤病色素性皮肤病一般指有色素减退、有色素沉着的及黑色素相关的一些疾病。皮肤CT应用于色素性疾病的原理：首先是含黑素细胞的折射率比较高，在镜下显示亮度较高；基底细胞内含多少黑素颗粒。黑素细胞具有形成黑色的功能，其中含有大量的黑色素，基底细胞的光圈，正是由于黑素细胞形成的黑素。皮肤CT是一种准确的检查手段。白癜风是由于基底层色素的减少所致，同时白斑与正常皮肤的交界处，存在黑素细胞的增生。典型白癜风皮损为基层高折光的色素环消失，白斑与正常皮肤交界处见高折光的树枝状黑素细胞。白癜风的皮肤CT的影像学改变：PPT21上面三幅图片中，中间的图片是正常皮肤的CT图片，可以看到，基底细胞色素环
6、完整，未出现色素的脱失，右边图片看不到光亮的基底细胞；下面两幅图片，左边图像也未看到光亮的细胞色素，显示基底细胞色素脱失，右面图像可以看到大量增生的树枝状黑素细胞，是白斑与正常皮肤交界处皮肤CT的影像学改变。结合皮肤CT检查，可以明确的诊断两处白斑是白癜风。皮肤CT不仅应用于诊断白癜风，对于白癜风疗效的观察也具有重要作用。幻灯片22图片的左边存在比较完整的色素环，向右扩展色素环逐渐不完整到完全缺失，是白癜风疾病患者的趋势改变。当选取同一部位，进行动态观察，可以了解白癜风是否是在进展，或者是处于恢复状态，对于指导临床医师治疗具有重要的作用。晕痣的皮肤CT改变：PPT23中图片是晕痣的典型临床表现
7、，痣区见高折光的痣细胞巢，白斑区高折光的色素环缺失，存在色素脱失斑，中间有色素痣；下面三幅图像为完美的展示了晕痣的纤维结构改变。运用皮肤CT对晕痣进行动态实时的观察，可以了解病情的变化，从而指导治疗进行早期干预。贫血痣、无色素痣的皮肤CT影像学改变：贫血痣和无色素痣的皮肤CT改变，都会出现基底层色素减少，但未见缺失。从幻灯片24可看到患者的肋部有一处色素沉淀斑，皮肤CT的检查结果为基底细胞色素有所减少，但色素环完整，未出现色素的缺失改变。PPT25图片中患儿面部有色素沉淀斑，与正常皮肤分辨不是很清楚，有患儿家属往往误认为白癜风。PPT26中图片是患儿面部白斑区的皮肤CT影像学改变，可以看到白斑
8、区基底细胞收缩，有所减少，未完全脱失，基层未出现水肿，可以诊断为白色糠疹。（二）炎症性及感染性皮肤病扁平苔藓的皮肤CT影像学改变：PPT28图片中患儿的臀部以及下肢有带状红色斑，表面肥厚。运用皮肤CT检查（PPT29）可见颗粒层增厚，部分基底细胞出现界面改变，界面的浅皮层有大量的炎细胞，开始浸润，符合扁平苔藓的病理改变。PPT30中患者腹部有大量的密集丘疹，表面光滑，质地硬。皮肤CT下可以看到真皮乳头增宽，同时在真皮乳头可以看到大量组织细胞和炎细胞浸润，皮肤病理也印证了这种改变。皮肤病理下可以看到，基底细胞增宽，呈包球状，是光线苔藓的典型改变。PPT31中图片患儿上肢有呈带状分布的色素，表面无
9、明显丘疹及苔藓样改变。皮肤CT影像（PPT32）可以看到，未出现颗粒的明显增厚，基层略有增厚，基层轻度水肿，部分真皮乳头增宽，真皮乳头浅层可以看到部分炎细胞与组织细胞的浸润，符合线状苔藓的改变。点滴状银屑病的皮肤CT影像学改变：点滴状银屑病病理学特征为首先会出现角化不全或角化过度，有时会出现另外真皮乳头上顶血管扩张。部分点滴状银屑病不易诊断，皮肤CT进行检查对鉴别诊断非常有意义。PPT33图像显示的是点滴状银屑病的皮肤CT影像学改变，可以看到存在角化不全和角化过度等。PPT34中的皮肤CT图像进行分析可观察到，角化不全区域存在一处非常刚硬的细胞团，这种皮肤CT影像学改变结合临床表现，完全可以诊
10、断银屑病。对皮肤进行更深层次的激光扫描，可以看到（PPT35）局灶的真皮乳头数量增加，真皮乳头内血管明显扩张，血管周围有散在的炎细胞浸润，也是银屑病病理改变特征之一。幻灯片36显示了三种疾病：湿疹、掌跎脓疱病和真菌感染。皮肤CT对三种疾病的的鉴别诊断有意义。PPT37中患者掌跎部有红斑、脱屑、丘疹和少量渗出，皮肤CT可见棘细胞层水肿，水泡形成，疱内单一核细胞移入，表皮内泡呈多房性，但表皮内泡的细胞成分和炎细胞不多，为湿疹急性期性状的改变。PPT38中患者手掌部可以看到明显的红斑、脱屑、丘疹和少量渗出，和湿疹在肉眼难以区别，然而在皮肤CT下可见表皮的棘层内较高折光的分叶核细胞聚集成脓疱，明显水肿
11、和大量中性粒细胞浸润，皮肤病理可以看到棘层内单房性中性粒细胞构成的疱，考虑掌跎脓疱病。幻灯片39患者脚掌部有丘疹少量的渗出，和湿疹、掌跎脓疱病有时不易区分，但皮肤CT检查可以看到真菌菌丝，诊断为真菌感染。幻灯片40中两患儿的腹部和肩部有淡红色半透明状丘疹，为进一步明确是否为传染性软疣，对两位患儿进行皮肤CT影像学检查（PPT41）：表皮内可以看到增生的团状软性小体出现，为传染性软疣的特征性表现。PPT42中图片也是传染性软疣皮肤CT的影像学改变，可以看到表皮内存在增生的软疣小体。幻灯片43中图片表现容易误诊为毛囊炎，但皮肤CT检查（PPT44）观察到在表皮内有呈团状增生的上皮细胞，为软疣小体，
12、临床上看到的局部红肿，是由于传染性软疣继发的局部炎症。PPT45图片中患儿额部存在色素简单性扁平疹，大小不一，直径在0.05-0.3之间，皮肤CT影像学检查（PPT46、 PPT47）可以观察到局灶的表皮明显增生，真皮的正常结构被破坏，部分呈花环状的结构（玫瑰花瓣样结构），对于诊断扁平疣具有特征性意义。（三）儿童常见皮肤肿瘤儿童常见皮肤肿瘤包括皮肤T细胞淋巴瘤（如色素痣）和组织细胞增生相关皮肤肿瘤（常见有黄瘤和郎格罕细胞组织细胞增生症）。PPT49是一例淋巴瘤丘疹病的皮肤CT影像学改变，可以看到局灶皮肤的缺如，皮肤出现坏死，经皮的浅中层炎细胞具有侵表皮性。大量的淋巴细胞具有进入表皮的缺失（PP
13、T50），即侵表皮性，对于T细胞淋巴瘤具有诊断意义。PPT51中图片也可看到细胞具有明显的侵表皮性。朗格罕细胞组织细胞增生症（简称LCH）的皮肤CT影像学改变具有特征性（PPT52）。从PPT53中图片正前面皮疹具有明显的炎细胞侵表皮性，但这种炎细胞不如淋巴细胞和中性粒细胞亮度高。对皮肤进行更深层次扫描后发现，真皮的浅中层存在大量非炎症细胞，也具有侵表皮性，同时出现了基底细胞的界面改变（PPT54-56）。侵表皮性在皮肤病上的相关改变主要与朗格罕细胞组织细胞增生症和T细胞淋巴瘤相关，结合临床表现，可以更进一步进行病理学相关检查，进行明确诊断。色素痣是临床上常见的良性色素细胞增生性疾病，临床上分
14、为皮内痣和交界痣。PPT57-60是复合痣的皮肤CT影像学上改变，可以看到，表皮内和真皮浅层有大量增生的子细胞，部分呈糖块状。复合痣和皮内痣在临床上很少发生恶性改变。PPT61是兰痣皮肤CT影像学改变，可见位于皮肤真皮层呈树枝状增生的子细胞，从PPT61、62的皮肤CT影像学图像可以看到，在真皮的浅中层有呈树枝状增生的子细胞。黄色肉芽肿是儿童皮肤常见的增生性皮肤病，是由于皮肤内增生的组织细胞出现局灶性增生，皮肤CT影像学改变具有特征性，可以看到真皮的浅中层有大量丰富的高亮度泡沫状细胞存在（PPT63、64）。PPT65中表是皮肤 CT 检查的适应证：感染性疾病，包括毛囊虫、浅表真菌病、传染性软疣、扁平疣、病毒感染性的疾病等；色素性的疾病，包括白癜风、花斑藓、无色素痣、贫血痣、白色糠疹、线状苔藓等；炎症性疾病，可以应用于银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓、线状苔藓、光泽苔藓、掌跎脓疱病等；皮肤肿瘤，如血管瘤、淋巴管瘤、交界痣、 T 细胞相关皮肤肿瘤、组织细胞相关增生性疾病等。-第 4 页-