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1、-PCI患者的护理查房-第 5 页PCI患者的护理查房2014年12月 周盼1、 概述2、 护理评估3、 根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施4、 护理评价5、 健康教育6、 出院指导一、 概述大脑的血液供应 大脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。颈内动脉系统-前循环（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统-后循环（丘脑、脑干、小脑半球）PCI（后循环缺血）是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑
2、动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要危险因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。 TIA是指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。 临床表现 1、一般特点：以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病 。 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、
3、眩晕等 。 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状。 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。 2、神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。二、 护理评估1、 病史 患者喻良秀，女，58岁，因急起头晕、呕吐2
4、小时，于12月19日12：35步行入院。曾反复出现头晕，呈阵发性，发作时视物旋转、站立不稳，欲倒，伴恶心，欲吐，先后7次入住我科。2、 体格检查 入院时P 85 次/分R 20 次/分BP 126/67 mmHg。神志清醒，发育正常，营养中等，急性面容，体型偏胖，扶送入院，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率85次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无
5、肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神清，语利，计算力、判断力、记忆力、理解力均正常，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，可见水平眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射均正常，双巴氏征（-），双克氏征（-），浅感觉检查无明显减退。指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验均正常，昂伯氏征不能合作。ADL评分：55分，NIHSS评分：0分，吞咽功能评定：级。辅助检查：2014年12月19日头部CT：右侧基底节区腔隙性脑
6、梗塞。 21日血常规报告：血小板计数85*109/L。凝血功能：纤维蛋白原含量。血脂：低密度脂蛋白。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。余肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸均基本正常。 3、 入院诊断 （1）后循环缺血 （2）脑梗死（右基底节区陈旧性病灶） （3）高血压病（2级 极高危组） （4）颈动脉斑块形成4、 治疗措施 改善脑循环、护脑、调整脂质代谢、稳定颈部血管斑块、抗血小板聚集、降血压、对症支持治疗、颈部操锻炼；低盐低脂易消化饮食；心理护理；加强健康宣教。三、 护理诊断1、有受伤的危险相关因素：与头晕、肢体活动不稳有关护理目标:未发生受伤情况。护理措施：1）避免增加颅内压，如保持情绪稳定
7、，防止便秘。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）给患者做跌倒高危评估，属高危跌倒病人悬挂跌倒高危标识，列入早交班，病房交班。4）使用床栏等保护性措施，防止病人受伤。5）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。6）病人衣裤合身，鞋子防滑，光线充足，地面干净，如有潮湿放置防滑倒标识。2、潜在并发症：出血相关因素：与患者应用抗凝药有关 护理目标：患者无出血倾向护理措施 1）密切观察患者口腔、皮肤黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 4）定期复查血常规、凝血
8、功能。3、焦虑 相关因素：与担心预后有关 护理目标：患者焦虑情绪缓解护理措施：1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。4）使病人感到安全，必要时陪伴病人。5）经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉医护人员。6）通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。4、知识缺乏护理目标：患者了解自己的病情和治疗。护理措施：1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病
9、人的顾虑给予解释或指导。2）运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。3）定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。5、营养失调 相关因素：低于机体需要量与摄入困难有关 护理目标：病人保持良好的营养状态 护理措施： 1）给予低盐低脂清淡饮食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。6、皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期服用抗凝药有关 护理目标：皮肤完整无破损 护理措施： 1）保持床单位干燥整洁。 2）鼓励多下床活动，勤散步。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注
10、意做好静脉保护。7、便秘 相关因素:与长期服用口服药，食物缺乏粗纤维有关 护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施： 1）行顺时针腹部按摩。 2）鼓励患者多食蔬菜水果，多饮温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。四、 护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现，未发生受伤、跌倒坠床事件，患者神志清楚，日常生活能自理，皮肤完整无破损，大小便正常，焦虑情绪有所缓解，对病情及治疗有一定程度的了解。无脑出血及内脏出血倾向。五、健康教育1 积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等，按时服用口服药。2 晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床
11、，以防体位性低血压致梗死发生。3 心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。4 饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。5 休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。六、出院指导1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持做颈椎操。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服泰嘉要注意观察有无黑便情况。4、注意保持心情舒畅，多去公园散步，听音乐。5、定时监测血压，定期复诊。