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-内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Padua风险模型）科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 诊断： 风险因素风险分值评估日期活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3分项既往静脉血栓栓塞症制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天有血栓形成倾向（抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂综合征）近期（1个月）创伤或外科手术2分项年龄70岁1分项心衰和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMI30）正在进行激素治疗合计得分医生/护士签名病人或家属签名风险程度：4分：VTE高风险患者预防措施早期下床活动机械预防措施抗凝药物（评估出血风险，根据医嘱）备注：1、病人入院/转科/病情变化给予评估。2、建议对所有符合Padua评分4分的VTE高风险内科住院患者进行预防，根据个体情况选择一种机械预防 和（或）一种药物预防措施。机械预防：无抗凝禁忌证的VTE高危患者，建议与药物预防联用；出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌证）可选择低分子肝素进行预防。-第 1 页-