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1、-表格编号：MIIT-JLZZPS-2009版本：V3.0信息系统工程监理工程师资格申请表r 初次申请 r 再次申请，第 一 次申请姓 名： 周 飞 工作单位： 贵州陆通公里工程监理有限责任公司 所在部门： 务正高速机电工程驻地监理工程师办公室 填表日期： 2014.10.16 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室制填表说明一、 符合信息系统工程监理工程师资格认定中规定的申请条件的个人，由所在单位正式向当地地方工业和信息化主管部门提出申请，必须填写信息系统工程监理工程师资格申请表（以下简称申请表）。二、 申请人应提供的申请材料包括： 申请表（一式三份，电子文档一份）。 附件：身份
2、证件、学历、学位、职称、现任职务等证明，完成的主要信息系统工程监理项目的合同及其验收报告等的复印件。 提交中华人民共和国计算机技术与软件专业技术资格（水平）证书资格名称为信息系统监理师，以下称资格证书（或考试成绩合格）。 申请表中照片为90(宽)115（高）象素的大头照片，保存为“身份证件号码.jpg”（照片大小不超过20k，必须为jpg格式，电子文档一份），另附一张同样的大头照片（由申请单位统一粘贴在A4纸上，并写上名字、单位）。三、 具体要求：表一填写说明：须提供身份证件、学历学位（申请表中填写应与认定条件一致）、职称、现任职务、所获资格等证明的复印件。表二填写说明：主要学习经历从专科开始
3、填写，工作经历应与信息系统工程项目有关。表三填写说明：提供2个或以上信息系统工程监理合同；监理合同投资总值的和在500万元以上必须是已完成并通过验收的项目，申报人须是项目的参与者；提供验收报告并出具申请人为项目参与者的相关证明（项目验收签字、监理项目人员名单等）。表四填写说明：申请人声明须由申请人亲笔签名，不得代签。表五填写说明：监理单位推荐意见须由申请人所在单位负责人签字并加盖单位公章；审查机构意见须由申请人所在地地方工业和信息化主管部门填写审查意见并加盖单位公章。四、 注意事项： 申请表内容应与所提供的附件材料一致； 申请表必须在计算机上填制（申请人签字除外），注明加盖公章的地方，必须加盖
4、公章； 申请表及相关附件的内容必须真实有效。如有虚假一经核实，资格申请将不予受理，同时申请人所在单位须承担连带责任。表一、个 人 基 本 情 况姓 名周飞性 别男籍 贯贵州.思南 身份证件号码522225198706135117出生日期1987.6.13学 历本科专 业电子信息工程毕业院校贵州大学科技学院毕 业 时 间 2012年7月职 务信息系统监理师职 称中级评定时间2012年11月从事信息系统工程相关工作年限（年）3 年从事信息系统工程监理工作起止时间2012年2月至今合计（年）3信息系统监理师考试成绩合格证书编号12000417考试通过时间2012.11工作单位通信地址贵州省贵阳市白云
5、区白云高新区干田南路949号（虎峰大厦）邮政编码550004办公电话18585014171手 机18585014171何时获得何种其他个人资格证 书2012年 11 月通过信息系统监理师考试2013年 6 月通过交通部公路水运试验检测员（机电）考试2013年 10月通过贵州交通厅助理工程师评审2013年 11月通过贵州省公路、水运工程建设监理人员培训其他需要说明的问题注：请提供身份证件、学历、学位、职称、所获得资格证书等的复印件。信息系统工程相关工作是指从事信息系统工程设计、实施、监理等工作。-第 6 页-表二、主 要 学 习 及 工 作 经 历起止日期学习/工作单位职务学习专业/从事的具体工
6、作2007年7月2012年7月贵州大学科技学院电子信息工程2012年2月2013年4月晴兴高速机电工程驻监办现场监理从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作2013年5月2013年6月贵州省高速公路监控、通信、收费中心驻监办现场监理从事中心高速公路通信、监理、收费系统集成施工的现场监理工作2013年7月2013年8月思剑高速机电工程驻监办现场监理从事高速公路通信系统施工现场监理工作2013年9月2014年4月六镇高速机电工程驻监办现场监理从事高速公路通信、收费系统施工现场监理工作2014年5月至今务正高速机电工程驻监办现场监理从事高速公路通信系统及隧道机电工程施工现场监理工作
7、 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月表三、信 息 系 统 工 程 监 理 工 作 业 绩序号项目名称项目投资总值或信息系统集成合同额（万元）额监理合同额（万元）项目起止时间工作内容1晴隆至兴义高速公路机电工程185001262012年2月2013年4月从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作2贵州省小河高速公路监控、通信、收费中心4000502013年5月2013年6月从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作3思南至剑河高速公路机电工程56002982013年7月2013年8月从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作4
8、六枝至镇宁高速公路机电工程56002892013年10月2014年4月从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作5务川至正安高速公路机电工程24000235.50442014年 5月至今从事高速公路通信、监控、收费系统及隧道机电工程现场监理工作合计注：1、请填写曾领导或参与过的信息系统工程监理项目，并简要说明在项目中的工作内容。2、请提供能够证明工作业绩的相关材料复印件。3、信息系统工程监理项目应为2000年以后的项目。表四、申 请 人 声 明本人 周飞 （申请人姓名） 522225198706135117 （身份证件号码）郑重声明：本次提交的信息系统工程监理工程师资格申请表和
9、相关材料的全部内容及有关数据真实有效，如有虚假，本人愿接受相关部门依据有关规定给予的处罚。申请人： （签名） 年 月 日申请人在近两年参加过或作为项目组主要成员参与过并已验收完成的信息系统工程项目，是否发生过责任事故？是否有因申请人责任未通过验收的项目？申请人参加过或作为项目组主要成员参与过的项目是否出现过违犯知识产权保护等有关法律法规方面问题？其他需要说明的问题：表五、推荐、审查、审批意见监理单位推荐意见 经核实，我单位员工 提交的信息系统工程监理工程师资格申请材料无虚假内容，同意其申请信息系统工程监理工程师资格。 负责人签字：（盖章） 年 月 日审查机构意见（盖章） 年 月 日审批机构意见（盖章） 年 月 日