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1、-冠心病的危险因素中国医学科学院北京阜外医院 武阳丰冠心病的危险因素是指在健康个体中发现的、并与随后发生的冠心病独立相关的因素，包括可改变的因素和不可改变的因素（表1）。当一个人已经发生了冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，那些可改变的危险因素依然对疾病的进展和预后起作用。大量证据表明：改善生活方式或与之有关的危险因素能够降低随后发生或再次发生冠心病事件的危险。以下简要介绍冠心病的几种主要危险因素：表 1 冠心病的主要危险因素可改变的因素不可改变的因素生理或生化因素高血压血脂异常 包括：总胆固醇过高（或低密度脂蛋白胆固醇过高）甘油三酯过高高密度脂蛋白胆固醇过低超重/肥胖高血糖/糖尿病年龄性别家族史
2、：早发冠心病个人史：已患冠心病易感基因生活方式吸烟不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）缺少体力活动过量饮酒社会心理因素（一） 高血压血压升高是冠心病发病的独立危险因素。大量研究表明，血压升高可导致血管壁结构的改变，引发并加速动脉粥样硬化过程。高血压患者血管腔的阻滞和斑块的破溃较血压正常者可能提早20年。无论收缩压或舒张压升高都会显著增加冠心病发病和死亡的危险。1990年，一项综合分析西方国家9个前瞻性研究的结果表明，舒张压每升高5mmHg，冠心病发病危险增加20%。对东亚地区12个前瞻性研究综合分析的结果得出，舒张压每增高5mmHg，冠心病发病危险增加21%。对我国10组人群的前瞻性研究表
3、明，舒张压每增加5mmHg，冠心病事件发病危险增加24%。收缩压升高对冠心病的影响与舒张压相似，收缩压越高，发生冠心病的危险也越大。患者的血压水平对其冠心病的发病有预报意义。全美 15个地区15.9万人的前瞻性分析表明，不论是根据一次性血压测量，或6次血压测量平均值，血压与冠心病危险水平都呈正相关，即使在随访中只有一次血压升高也显示具有较高的冠心病死亡率。中国医学科学院心血管病研究所对5298名18 岁以上男工前瞻性资料的分析表明，随着收缩压和舒张压水平的增高，冠心病的发病和死亡危险均明显增高。（二）血脂异常 1血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病发病的关系早在上世纪
4、初，临床观察和尸体解剖的对照研究已发现，血清胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化特别是冠心病的发生明显相关。人群流行病学研究则始于美国的弗明翰心脏研究，在其对5000多人的14年随访中发现，TC水平与冠心病的发生呈强大的正相关关系，但在男性中相关强度则随年龄的增加而降低，TC与高密度脂蛋白胆固醇的比值在各年龄各性别人群中均被证明为可靠的预报因子。美国多危险因素干预试验（MRFIT）对约12 866名中年男子的6年随访中，更确实地证明了冠心病死亡率随血清TC的增高而不断上升。TC在5.20mmol/L (200mg/dl) 以上时更为明显，TC处于最高10%者其死亡率为最低10%者的4倍。其他研究包括
5、以年轻人、女性和老年人以及已患冠心病者为对象，得出了同样的结论。在我国，对血清均值为4.2mmol/L（162mg/dl）的一组上海人群的随访分析仍然发现冠心病死亡的风险与TC水平呈正相关。LDL-C是TC最主要的组成成分，其与冠心病事件危险有同样甚至更强的正相关关系。越来越多的研究资料证实，TC主要通过LDL-C对冠心病发病起作用。这一关系在没有冠心病的个体和已患冠心病的病人中均存在，同样也适用于男性和女性。上述关联还受其他危险因子的修饰和影响，比如，过低的HDL-C以及吸烟、高血压和糖尿病等非脂质危险因子均可加强LDL-C的致病效应。流行病学研究和血管造影等临床试验均已证实了LDL-C对动
6、脉粥样硬化形成的重要作用。因此，降低LDL-C水平应是进行冠心病一级和二级预防所首先应考虑的。2 血清高密度脂蛋白胆固醇与冠心病的关系血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病发病危险之间存在强负相关关系。这种关联在男性和女性、无症状人群和病人中均存在。HDL-C浓度越低，冠心病发病危险越大，但HDL-C的作用机制还未完全探明。低浓度血清HDL-C与人们的致动脉粥样硬化行为方式相一致，因为吸烟、肥胖和缺乏体育锻炼等均可降低HDL-C的水平。3血清甘油三酯（TG）与冠心病的关系 从上世纪90年代起，一些新的流行病学研究证实TG是冠心病的独立危险因子。一些临床试验结果也表明，降低TG能减少急性冠
7、状动脉事件的发生。尤其是对脂蛋白代谢的深入研究发现，高甘油三酯血症可通过脂质交换改变LDL和HDL的组成和代谢，引起HDL-C降低，小密LDL（sLDL）升高，三者在代谢上联系密切，称为致动脉粥样硬化性脂蛋白表型（ALP），它是有高度致粥样硬化作用的脂质紊乱状态。另外，高甘油三酯血症和脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇脂的残粒，后者也有较强的致动脉粥样硬化作用，与冠心病关系密切。（三）糖尿病糖尿病（DM）的两种主要类型，1型和2型糖尿病均能使冠心病的发病危险增加。糖尿病造成的心血管病超额危险一小部分可能是由于其对心血管病危险因子的负面效应所致，另一大部分则是高血糖或糖尿病状态本身的直接影响，具
8、体机制尚不完全明确。1型糖尿病患者患冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的超额危险在30岁以后变得明显，在血糖控制不良和/或有糖尿病肾病的患者中尤其高。2型糖尿病能导致比1型更严重的心血管病危险因子的异常。甚至在2型糖尿病的先兆阶段，即经口服葡萄糖耐量实验证实发生糖耐量降低时，即可导致以2型糖尿病为特征的心血管病危险因子模式，包括TG增高、HDL-C降低、高血压、向心性肥胖和高胰岛素血症以及周围组织尤其是骨骼肌对胰岛素的抵抗。这种不利的心血管病危险因子模式在从糖耐量减低阶段向糖尿病进展的过程中可以持续数年，这也是为什么许多病人在被诊断为2型糖尿病时，已经发生了有临床表现的冠心病和其他动脉粥样硬化性疾
9、病的原因。在糖尿病患者中进行的大规模前瞻性队列随访研究表明，不管是在1型还是在2型糖尿病患者中，高血糖的程度均与冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病危险有关。糖尿病并发症的控制试验表明，在1型糖尿病患者中，良好的血糖控制对于预防糖尿病微血管病变至关重要，可使微血管事件下降60% 。英国UKPDS研究结果表明：在2型糖尿病患者中，发生糖尿病并发症的危险与先前的高血糖呈强正相关。平均糖化血红蛋白(HbA1c）水平每降低1%，与糖尿病有关的死亡将降低21%，心肌梗塞将减少14%，糖尿病微血管并发症的危险将减少37%。可见，良好的血糖控制对于2型糖尿病患者预防心血管病非常重要。临床确诊的冠心病患者中有近20
10、%合并有糖尿病。流行病学证据表明，传统的心血管病危险因子对糖尿病病人的影响等同于对非糖尿病病人的影响。但由于在任一给定的危险因子水平下，糖尿病患者发生严重心血管病事件的绝对危险大大高于非糖尿病患者，在糖尿病患者中降低危险因子水平得到的期望效益将更大。（四）超重/肥胖在西方人群中进行的前瞻性流行病学研究表明，超重/肥胖（通常用体重指数BMI表示）与全死因危险呈“J”字型关系。特别瘦的人比体重正常的人死亡危险性高，但随体重的增加，全死因死亡率增加，这在很大程度上归因于心血管病死亡的增加。在全人群中进行的前瞻性研究证明，冠心病的危险在体重中度增加和超重时即已开始增加，超重还可增加脑卒中的危险。同时，
11、身体脂肪分布不同，危险亦不同，无论男女，向心性肥胖者心血管疾病危险都要高得多。中国医学科学院心血管病研究所在12 755名3559岁男女人群中进行的研究表明，随着BMI水平的升高，高血压、高TC、低HDL-C及高血糖在人群中的现患率不断上升，且这一规律不受年龄性别的影响。同时四种危险因素的个体聚集性也随BMI升高而迅速上升，其中人群中具有至少两种高危因素的个体所占百分比上升速度远大于人群中具有至少一种高危因素的个体所占百分比，强烈提示，超重和肥胖在多因素个体聚集性中可能起关键作用亦或是上述诸因素异常升高或下降的综合表现。这些作用，加之肥胖本身对心脏、胰岛素抵抗和门脉游离脂肪酸等的独立作用，大大
12、增加了肥胖人群的心血管病危险。（五）膳食因素膳食因素是冠心病发病危险的一个重要决定因素，其对动脉粥样硬化和冠心病发生发展的影响主要是通过其对低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压及肥胖等生物学危险因素的影响而间接发挥作用的。长期以来的研究表明，与血压有关的膳食因素主要包括膳食中的氯化钠、蛋白质、钙、酒精及热量平衡等方面。钠盐对于高血压的发病是必需的，但不是充分的。有证据表明，低钠膳食能使血压降低并防止血压随年龄增高。近10年来的研究显示：膳食蛋白质的量和类型以及某些氨基酸与血压有关。我国学者周北凡等在1988年报告的中国10组人群对比研究表明，人群膳食中平均动物蛋白质热量百分比与血压均值
13、成负相关，在中国人群中动物蛋白质及有关的氨基酸如牛磺酸、赖氨酸等为血压的保护因素。越来越多的证据表明，含水果和蔬菜丰富的膳食可防止冠心病的发生。国家“九五”攻关课题研究表明，摄入鱼类、奶类、豆类和蔬菜水果较多的人群平均收缩压和舒张压较低，血清总胆固醇和甘油三酯较低，血清高密度脂蛋白胆固醇较高。提出改善膳食结构，适当增加鱼类和水果的摄入，减少食盐摄入是预防人群血压升高的重要措施之一。因此提倡冠心病人应多吃新鲜蔬菜、水果和鱼、奶、豆类食品。（六） 吸烟现已有可靠证据表明，吸烟对冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病有严重的负面影响。而且这种负面效应与每天的吸烟量和烟龄长短有关。如果吸烟开始于15岁以前，则
14、日后发展成心血管疾病的危险尤其高，这种效应在男性和女性中均存在。前瞻性流行病学研究和临床病例对照试验均证明吸烟是冠心病的主要危险因素之一。弗明翰研究证实，男性吸烟者冠心病猝死的相对危险较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。吸烟与其他危险因素同时存在时，其致病作用可以叠加。关于吸烟增加冠心病发病危险的具体机制尚未完全明确。现有研究表明，烟草中含有多种致病因子，与冠心病发病有关的化学物质有10余种。能激惹和加重冠心病发病的主要成分是尼古丁和一氧化碳。它们影响机体的血液动力学和血凝机制，促使心肌缺氧，诱发冠脉痉挛，从而加速动脉粥样硬化的发病。此外，如前所述，吸烟还能使人体HDL-C降低，促进脂质紊乱状
15、态发生。（七） 心理社会因素心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两个方面。暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指工作条件下的长期慢性紧张。特定的紧张工作环境通常以高要求和时间紧迫感以及控制和决策水平低为特征。这种模式在低收入工作中常见，可以部分地解释冠心病发病中的社会经济差别。个人对紧张环境的行为反应不仅包括敌意和沮丧，还包括不健康的生活方式，如吸烟、不合理膳食和缺乏体育锻炼等。研究表明，成人的社会地位影响其社会经济环境和个人的情绪反应，前者包括不利的微观和宏观经济侧面、健康保健利用不足、薄弱的社会支持网络和不良的工作条件；后者包括缺少自信和恰当的应付机制，失望、沮丧、敌意和愤怒等。这
16、些因素可能反过来反映在吸烟、不良饮食习惯、缺少锻炼等不健康的生活方式中，这样就对心血管疾病的发病产生不利影响。据报道，沮丧和敌意等情绪因子对冠心病发病率和死亡率的影响，部分地独立于经典的危险因子。另外，作为一个主要的危险因子，情绪沮丧与心肌梗死的预后有关。值得强调的是，这些心理社会因素常协同出现，因此可能产生多重效应。研究表明，当心理社会应激合并社会经济地位低下时，对冠心病发病率和死亡率的影响将被放大。以上心理社会因素与冠心病的关系提示，在面对一个个体或治疗一个病人时，要从整体的观点出发来看待他，其存在的问题可能包括社会环境、工作状况、个人情绪反应以及生活方式等多方面。成功改善这些效应可增加危险因素控制的有效性。-第 5 页-