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1、目 录第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制1三、级医师查房制度1三、疑难病例讨论制度2四、会诊制度2五、重危患者抢救制度4六、手术分级制度4七、术前讨论制度5八、死亡病例讨论制度5九、分级护理制度5十、查对制度8十一、病历书写基本规范与管理制度9十二、交接班制度14十三、临床用血审核制度15十四、新技术、新项目上报审批制度18十五、医疗事故责任追究制度19第二部分 门诊部管理制度一、门诊部工作制度20二、产科门诊工作制度21三、高危妊娠门诊工作制度22 四、门诊手术室工作制度22五、宣教室工作制度22六、门诊大厅导医工作制度23七、VIP服务工作制度23八、门诊首诊负责制24九、门诊日志登记管
2、理制度24十、诊疗室工作制度24十一、抗生素合理使用管理制度25十二、门诊诊断证明管理规定26十三、门诊工作安全制度26十四、医院感染病毒管理制度26第三部分 120急救分中心工作制度一、120急救分中心工作管理规定27二、120安全管理制度28三、120工作人员交接班制度28四、120节假日备班制度29五、120医疗设备使用与管理制度29六、120药品保管与使用管理制度30七、120消毒管理制度30八、120日常急救填报登记制度30第四部分 急诊工作制度一、急诊抢救工作制度31二、急诊科工作制度32三、急诊抢救室工作制度32四、分诊制度33五、急诊观察室工作制度33六、急诊首诊医师负责制34
3、七、请示报告制度34八、急诊会诊制度34九、值班人员管理制度35十、急诊交接班制度35十一、抢救记录制度35十二、急诊科医院感染管理制度36十三、急诊科消毒隔离制度36十四、仪器保管制度37十五、鉴别分诊处理37十六、防止自杀病人再自杀告知制度38十七、常用的分诊技巧39十八、吸痰告知制度39十九、输液刺激性药物告知制度40二十、安全告知制度40第五部分 临床科室工作制度一、三级医师负责制度41二、主诊医师负责制度41三、重大手术报告审批制度42四、医患沟通制度42五、处方管理制度43六、查房制度44七、医嘱制度44八、产科管理制度45九、产科工作制度45十、产科手术审批制度46十一 、孕产妇
4、、围产儿死亡评审制度46十二 、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度47十三、病案管理制度48十四、医疗质量管理工作制度48十五、医疗技术管理制度49十六、医疗科室查对制度49十七、差错事故登记报告处理制度50十八、治疗室工作制度51十九、进修、实习人员管理制度51二十、患者评估管理制度53二十一、手术（有创操作）分级管理制度53二十二、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度54二十三、住院病历环节质量与时限基本要求55二十四、介入诊疗管理制度57二十五、介入诊疗室工作制度59二十六、导管介入室医院内感染管理制度61二十七、介入诊疗器材管理制度62二十八、手部卫生规范与质量监管制度63
5、二十九、出入院工作制度63三十、住院处工作制度64三十一、探视陪伴制度65三十二、病房安全制度65三十三、病人外出检查制度65三十四、病房医嘱计算机管理制度66三十五、抗生素使用管理规定66三十六、临床合理用药管理制度68三十七、ICU工作人员管理制度69三十八、ICU交班制度70三十九、ICU抢救制度70四十、 ICU查对制度71四十一、ICU管理制度71四十二、ICU病人家属探视管理制度72四十三、ICU参观制度72四十四、ICU保洁措施73四十五、ICU消毒隔离制度73四十六、ICU毒麻药品管理制度74四十七、手术室管理工作制度75四十八、围手术期管理75四十九、麻醉科工作制度77五十、
6、麻醉恢复室管理77五十一、医疗仪器设备管理制度78五十二、丙级病历执行标准78五十三、医疗纠纷预防与处理规定79五十四、临床病例讨论制度81五十五、学术活动和科研工作管理规定81五十六、预防艾滋病母婴传播工作制度83五十七、新技术（项目）临床准入制度84五十八、医院各种标示管理制度85五十九、投诉处理管理制度86六十、防止员工意外伤害管理制度86六十一、维护病人权利制度86六十二、患者知情同意告知制度87六十三、导管滑脱登记报告制度88六十四、呼吸机使用消毒制度88六十五、紫外线灯管使用注意事项89六十六、患者膳食管理制度89六十七、健康教育制度90六十八、健康教育质量考核标准90六十九、医疗
7、统计制度91七十、医院信息公示制度91七十一、工作人员接受患者表扬信管理制度92第六部分 影像放射工作制度一、医学影像科管理制度92二、影像科工作制度93三、急症和床房摄影管理制度94四、核医学室工作制度94五、X线诊断报告书写规范要求95六、患者诊疗安全管理制度96七、设备安全管理制度96八、医疗器械不良事件监测管理制度96九、设备维修保养制度97十、暗室化学药品和感光材料安全管理98十一、CT检查质量管理制度98十二、CT室管理制度99十三、存取片制度99十四、进修医生和实习医生管理制度99十五、CT机维护保养管理100十六、暗室管理制度101十七、读片管理制度101十八、疑难读片讨论制度
8、101十九、综合读片制度102二十、手术随访制度102二十一、资料存档保管制度102二十二、MR机房管理制度102二十三、登记室管理制度103二十四、X线摄影室管理制度103二十五、技术质量控制标准104二十六、PET/CT初次预约制度106二十七、再次预约制度107二十八、制定检查计划制度107二十九、检查当日工作制度108三十、取报告工作制度108三十一、交班前准备工作制度108三十二、前台工作站工作制度108三十三、放射防护管理制度109三十四、放射性工作操作规程110三十五、加速器的运行程序与操作规范110第七部分 检验、输血、病理科管理制度一、检验科工作制度111二、质量管理制度11
9、2三、检验科生物安全制度112四、检验科生物安全操作规范114五、急诊检验制度114六、临床检验危急值报告制度115七、检验仪器管理制度115八、检验试剂管理制度116九、检验标本管理制度116十、差错事故登记报告制度116十一、信息反馈制度117十二、教育培训制度118十三、预防院内感染制度118十四、实验室安全制度118十五、值班制度119十六、实验室卫生制度119十七、标准查对制度119十八、检验报告单发放制度120十九、消毒及污染处理制度120二十、检验登记管理制度120二十一、检验结果登记、查对管理工作制度121二十二、输血科工作制度121二十三、临床输血质量管理制度122二十四、输
10、血科安全管理制度123二十五、输血科实验室工作制度123二十六、输血科考核考勤制度123二十七、输血科教学 科研 培训工作制度124二十八、输血科值班与交接班制度124二十九、输血科血液质量管理制度124三十、临床用血监督制度125三十一、输血反应 输血感染登记制度125三十二、输血查对制度125三十三、输血差错事故登记制度126三十四、血液退回 报废制度126三十五、血源性传染病登记制度126三十六、临床输血会诊制度126三十七、疑难血型病例讨论制度127三十八、输血科卫生制度127三十九、输血科预防消毒措施127四十、储血室制度127四十一、输血科科务会议制度128四十二、输血科档案文件管
11、理制度128四十三、输血科安全保卫制度128四十四、病理科工作制度129四十五、病理科标本管理工作制度129四十六、病理科活检工作制度129四十七、病理科安全防范制度130四十八、病理科仪器保管制度130第八部分 特殊检查工作制度一、B超室工作制度131二、B超室仪器管理制度131三、心电图检查工作制度132四、治疗室工作制度132五、体检中心工作制度133第九部分 药品管理工作制度一、事管理委员会工作制度133二、药剂科工作制度134三、科务会制度135四、药品、物品管理制度135五、基本药物遴选工作制度135六、药品供应制度136七、临床用药管理制度136八、医院廉洁管理制度137九、临床
12、药学工作制度138十、药房值班工作制度138十一、药品质量监控制度138十二、病房（区）小药柜管理制度139十三、计算机管理规定139十四、药品不良反应监察报告工作制度140十五、药师下临床工作制度140十六、抢救药品管理办法141十七、住院病人自备药品管理制度141十八、药房拆零药品管理制度141十九、合理用药工作制度141二十、科研工作管理制度142二十一、员工在职训练制度142二十二、业务技术指导和培训制度143二十三、药剂人员考核制度143二十四、药品采购管理制度143二十五、仪器设备管理工作制度144二十六、仪器建档 计量及维修管理制度144二十七、药品库房工作制度145二十八、药品
13、入库验收制度145二十九、药品养护 盘点制度146三十、药品价格管理制度147三十一、定期检查药价制度147三十二、药品效期监督管理制度148三十三、退药 换药 借药管理制度148三十四、药品安全管理制度149三十五、处方管理制度149三十六、处方审查制度150三十七、缺陷处方登记制度150三十八、处方调配制度150三十九、处方发药制度151四十、协定处方制度151四十一、急诊药房值班工作制度151四十二、门诊药房工作制度152四十三、中药药房工作制度153四十四、毒性中药管理制度153四十五、中药饮片配方管理制度154四十六、中药库工作制度154四十七、中药饮片(材)验收 保管 养护制度15
14、5四十八、药品保管养护制度155四十九、特殊药品管理制度156五十、麻醉药品管理制度156五十一、精神药品的使用管理制度157五十二、贵重药品管理制度158五十三、特殊药品的储存保管制度158五十四、麻醉药品 一类精神药品保管制度158五十五、第二类精神药品管理规定160五十六、药品养护管理制度160五十七、药品退库制度160第十部分 感染工作制度一、医院感染管理制度161二、医院感染管理委员会的职责161三、预防感染保健科工作制度162四、突发性公共卫生事件 疫情信息监测报告制度162五、医院感染监测管理制度163六、院内感染管理工作内容163七、院内感染监测工作制度164八、院内感染监测反
15、馈制度164九、院内感染管理处罚规定165十、医院感染的消毒 隔离制度165十一、一次性使用无菌医疗用品的管理规定167十二、消毒药械管理制度168十三、医院感染防护管理制度168十四、院内感染控制培训制度169十五、医院传染病管理工作制度169十六、传染病管理目标170十七、传染病病人首诊负责制度170十八、传染病人转院管理制度171十九、传染病报告管理工作规范171二十、传染病疫情信息登记报告工作制度172二十一、传染病疫情报告工作检查制度172二十二、传染病疫情资料管理制度172二十三、传染病防治知识宣传 培训制度173二十四、性病管理制度174二十五、性病疫情登记报告制度174二十六、
16、性病疫情漏报调查制度174二十七、性病疫情报告奖惩和保密制度175二十八、性病疫情漏报调查制度175二十九、疫情信息分析制度175三十、疫情保密制度176三十一、疫情自查制度176三十二、疫点 疫源地处理制度176三十三、预检分诊制度177三十四、发热 呼吸门诊工作制度177三十五、发热 呼吸门诊消毒 隔离制度178三十六、夏季防治肠道传染病工作制度178三十七、肠道病门诊工作制度179三十八、肠道门诊消毒 隔离制度179三十九、传染病报告病种180四十、传染病申报制度180四十一、传染病疫卡填报制度180四十二、检查结果登记查对制度181四十三、实验室生物安全制度181四十四、居民死亡医学证
17、明书管理制度182四十五、肺结核病人管理、转诊制度182四十六、院内感染管理、传染病管理、死亡医学证明、管理工作对临床医生的要求182四十七、污水管理制度183四十八、污水处理工艺流程183四十九、污水消毒处理 监测制度183五十、医疗废物管理规定184五十一、医疗废物回收流程185五十二、相关科室医疗废物管理制度185五十三、医疗废物交接登记制度186五十四、医疗废物管理处罚制度186五十五、医疗废物相关工作人员安全防护措施186五十六、医疗废物流失 泄漏 扩散和意外事故应急方案187五十七、院内医疗废物暂存点管理制度187五十八、医疗废物暂存点消毒制度188五十九、院内医疗废物暂存点管理处
18、罚规定188六十、洗涤室管理制度189六十一、洗涤工艺流程189第一部分 医疗核心制度一 首诊负责制度医院对来医院就诊的各类患者，实行首诊医师负责制，即科室及医师对病人的检查诊断治疗和抢救均应负责到底。一、首诊医师对门诊挂号病人，必须详细询问病史、认真做好体检、必要的辅助检查及处理，认真书写门诊病历，经检诊后不属于本科疾病或同时存在其它专科疾病时，应负责联系转诊或申请会诊。病人未住院前，首诊医师应对病人负责到底，下班时应向接班医师交待清楚。二、首诊医师对急、危、重症病员，必须采取有效抢救措施，同时应立即汇报上级医师，上级医师接到通知后必须于5分钟之内到达抢救现场。对病情危重诊断不明，或联合创伤
19、抢救涉及几个专科以上的病员，应立即收住本科，然后请求会诊，接到急会诊通知的科室和值班医师须立即赶到。三、首诊医师对来院的急危重病人,必须采取有效措施救治。对不属于本院医疗范围的危重病人，应立即组织抢救,同时请外院医师会诊，待病情稳定后，可护送转入有关医院。四、接诊科室医师对需要急诊手术的病人，应立即与手术室联系安排，同时进行必要的术前准备及检查，及时手术处置。手术室和辅助科室应立即安排，不得延误时间而丧失手术抢救机会。情况特殊时，应报医护部或总值班组织协调。二 三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师每周查房l一2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参
20、加。 二、内容包括：审查和指导急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。同时进行必要的带教工作，抽查医疗、护理质量及医疗护理规范的执行情况，认真听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，提出明确的查房意见。三、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加。内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、疑难、重大手术及治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案。对决定出院、转科、会诊的患者，要检查所管住院医师的病历。对不符合病历书写要求的，要一一予以纠正。要主
21、动征求和听取患者对医护人员的意见，不断改进工作。四、住院医师查房，每日上、下午至少各一次。五、要求系统巡视、检查分管患者情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视，认真分析各项检查结果，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。主动征求患者对生活、治疗的意见。六、对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论、记录，上级医师查房住院医师记录，上级医师修改签字。三 疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的主要目的是明确临床疑难病例的诊断与治疗，通过讨论，进一步明确患者病情，提出诊断意见和治疗方案。二、疑难病例讨
22、论可定期或不定期举行，每次可根据情况安排一例或数例病例的讨论。三、对危重病人和入院三天未确诊病人，由治疗组讨论。入院一周未确诊者，由全科室讨论。入院两周未确诊者，报业务主管部门组织全院相关科室讨论。四、疑难病例讨论会由科主任或主任医师主持。全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加。如有特别需要时，也可邀请外院相关专家参加讨论。 五、讨论前，科室应将讨论内容事先通知参加讨论人员。经治医师应提前准备好病案及诊断所必须的各种检查资料。六、讨论时由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后检查病人，与会者充分讨论，最后由主任医师归纳总结。七、讨论情
23、况由经治医师负责记录、整理，经主任医师或主治医师审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。八、疑难病例讨论工作要严肃认真，讨论记录要清楚细致，要尽早明确诊断，修订治疗方案。九、经治医师要认真执行疑难病例讨论规定，及时提出讨论申请。医院对经治医师发生的该讨论的疑难病例不向上级医师报告，没有提出讨论建议的行为，要追究其责任，并给予严肃处理。十、科主任对疑难病例讨论要高度重视，遵守讨论制度，认真进行组织。科室对疑难病例若有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，科主任在考核中应列为“基本称职”，有三例以上疑难病例不讨论的，科主任的考核成绩为“不称职”。四 会诊制度一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学
24、有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊（一）门诊会诊若患者病情需要它科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师申请，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊，患者病情较重时应请会诊科室医师到达现场会诊或由接诊人员陪同前往会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时，要尊重被邀医师，经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，