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1、门诊医疗质量自查考核月报表（ 科） 考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按执业医师法规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊，不随意停诊2人以
2、上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经总值班或院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。5、门诊处方、病历书写合格率95%未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格率 98%发现一张不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（3天）、不准确、谎报扣10
3、分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日住院医疗质量自查考核月报表考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节
4、约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。4、处方、病历书写合格率95%，病历及时归档率100%处方书合格率低于95%扣5
5、分，甲级病案率90%扣5分，发现一份丙级病历扣30分，病历上交不及时扣5分5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例6、各项指标治愈好转率85%，转诊率2%，急救抢救成功率75%，入出院诊断符合率80%，手术前后诊断符合率85%，无菌手术切口感染率1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。出院病历统计表
6、、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项9、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日护理质量自查考核月报表考核内容考核标准自查记录考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项
7、1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次病房管理：床头柜清洁，规范摆放；床下可少放杂物；室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防坠落措施。以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。基础护理合格率100%，一级护理合格率90%，常用操作技术合格率90%，五种表格书写合格率85%，责任制护理病员满意率95%，一人一针一管 执行率100%，病床使用率60%
8、，平均住院日4.5日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分。急诊急救：急诊电话（手机）畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率0.1%不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等
9、。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。无记录扣5分/项严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（ 科）考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、
10、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、门诊病人检查 不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分4、报告正规、内容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次5、疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低于1次，并有记录，少1次扣5分
11、，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率90%、心电图诊断准确率95%，X光甲片率30%7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、有烟头、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日药剂科医疗质量自查考核月报表考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协
12、作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确合格率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分3、药品质量 1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分2、严把质量，
13、认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。6、药品效期预警对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分7、其他内容三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日手术室医疗质量自查考核月报表考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科
14、室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次3、24小时待班 未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元4、择期中大手术前访视病人未访视病人一次扣3分5、麻醉同意书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例6、严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录等无记
15、录扣2分/项/例，无执业医师签字或不及时扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例8、查对制度术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次10、麻醉药品管理与抢救管理未专人或未加锁扣10分，帐物不符合扣10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。11、医疗器械管理无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次12、严格无菌操作 科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口
16、罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管理 手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日收费室质量考核考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项
17、1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/张，门诊、住院票据不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分， 3、随备零钞，唱名收费随时备好零钞，让病人到外面换钱1次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分，4、及时清理住院记帐，无滞涨记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。）5、坚持与中西药房对帐，及时上交，做到日清月结现场查看递送清单，无相关人员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时扣2分/次，门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。6、“三基”考核及业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议，“三基”理论技能考试不合格扣5分7、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分自查人： 自查时间： 年 月 日考核人： 自查时间： 年 月 日